本站已经通过实名认证,所有内容由张晓薇大夫本人发表

当前位置: 广医一院 > 张晓薇 > 文章列表 >腹腔镜阴道骶骨固定术的现况与思考

论文精选

腹腔镜阴道骶骨固定术的现况与思考

发表者:张晓薇 人已读

腹腔镜下子宫/阴道骶骨固定术应用现况与思考 

广州医科大学附属第一医院    张晓薇 广州医科大学附属第一医院妇产科张晓薇

摘要:腹腔镜阴道骶骨固定术已成为中盆腔缺陷的金标准术式,已逐渐取代开腹的阴道骶骨固定术。由于手术方式的改进,手术适应证在不断地扩大,它不仅可纠正中盆腔缺陷,同时也可纠正重度膀胱膨出或直肠膨出。长期的临术疗效显示:主、客观治愈率高,阴道顶端脱垂的复发率极低,术后对患者生活质量的影响少,网片相关并发症在可接受范围。虽然网片的肠道侵蚀罕见,但应强调术后患者的长期随访。腹腔镜子宫骶骨固定术的长期疗效仍待观察。

关键词:腹腔镜阴道骶骨固定术,盆腔器官脱垂,网片手术

Keywords  Laparoscopic sacrocolpopexy Pelvic organ prolapsedMesh surgery

由于腹腔镜设备的改进,腹腔镜手术的广泛开展,腹腔镜阴道骶骨固定术(laparoscopic sacralcolpopexy, LSC)已逐步成为中盆腔缺陷患者的金标准术式之一, 已逐渐取代开腹的阴道骶骨固定术。自2008年FDA经阴网片放置手术并发症的警示后,经阴网片手术范围相对缩窄,而LSC以其网片相关并发症发生率及复发率低、对性生活质量的影响少为突出的优势,在欧美国家该术式比例明显增加,近几年在我国也得到较广泛的应用。

1.腹腔镜阴道骶骨固定术的发展史及现况

1957年Arthure和Savage首次报道将阴道后穹窿固定于骶骨前纵韧带上, 称之为阴道骶骨固定术(sacralcolpopexy,SC)。1962年Lane改良该术式,以网片将阴道残端与骶前纵韧带连接,骶前区用不锈钢钉把网片钉在骶骨上。1973年Birncf对阴道顶端的正常解剖位置进行了描述,认为阴道顶端正常解剖位于S3-S4水平,提出了网片的骶前固定点应为S3-S4的骶骨上。随访9例患者,成功率为100%,但术中出血率高。1981年Sutton通过解剖学研究,提出将网片固定在S1-S2骶骨上,认为该平面容易避开骶正中动脉及骶前静脉丛,减少术中出血性损伤的风险。1991年Snyder和Krantz将该术式扩展到低位直肠膨出的患者,将移植物延长至整个阴道直肠隔,以解决低位直肠膨出。1994年Nezhat等首次报道了15例LSC [1],该术式以其主观及客观治愈率高,复发率低,网片暴露率低,术后恢复快等优点在欧美国家得以推广;Agarwala N等腹腔镜子宫骶骨固定术术后2年的临床疗效, 72例患者主观及客观治愈率分别为97%及100%,无1例复发。并发症包括出血1例,宫颈脓肿1例,感染率为1.4% [2];但随访时间仍较短。2004年Marco首次报道了一例阴道穹隆膨出患者行机器人辅助下骶骨阴道固定术[3]

纵观阴道骶骨固定术的发展史, LSC已成为骶骨固定术的主导术式,已逐渐取代经腹阴道骶骨固定术(abdominal sacral colpopexy, ASC),且手术适应证和方式在不断地扩大和改进。

2.骶前区血管解剖的特点

了解骶前区解剖对于减少手术中的出血性损伤非常重要。骶前区血管由左髂总血管分支的骶前中动脉,两支骶前中静脉连接左髂总静脉,两侧骶外侧静脉连接髂内静脉,骶椎间的横干静脉与骶外侧静脉连接。骶前静脉丛由两侧的骶外侧静脉、骶中静脉、横干静脉以及相互的交通静脉组成的静脉网,位于骶前筋膜深面附着于骶椎的骨盆面上。由于脊椎静脉系统和腔静脉系统均无静脉瓣膜,二者的血液可相互流通,一旦骶前区静脉损伤,下腔静脉系统的血液也参与大出血的过程。当骶前区血管损伤时,血液迅速灌满后盆腔,造成术中处理困难,可引起致命性的大出血。另外,骶前区动脉及静脉的变异度大,因此,有必要充分了解骶前区域血管解剖的特点,根据骶正中血管的类型进行骶前区手术安全区域的评估[4],以降低手术中骶前区出血性损伤。

3.适应证和禁忌证

3.1 适应症  目前对于LSC适应证已达成的共识,认为有症状的阴道穹窿脱垂(≥II 期);以中盆腔缺陷为主的POP初治患者(≥III期);部分POP手术后复发的患者。因为有症状的阴道穹窿脱垂≥II期的患者通常会有下尿路症状、下腹部下坠感或会阴部不适感,阴道穹窿悬吊纠正解剖后,症状多能缓解;对于POP术后复发的患者,往往阴道会缩短或变窄,由于LSC不受阴道长度和宽度的限制,所以,对于阴道明显狭窄或变短的患者,也可以施行该术式。阴道前壁脱垂Ⅳ期的患者,前壁网片放置应达阴道横沟水平;若阴道后壁脱垂Ⅳ期的患者,后壁网片的放置应在直肠阴道膈达耻骨直肠肌筋膜近会阴体处,才可达到同时修复前盆腔或后盆腔缺陷的目的[5]

3.2 禁忌症   合并有腹腔镜手术禁忌证、生殖道急性感染期、结缔组织病为该术式的禁忌证,另外,未完成生育者,应完成生育后再行重建手术。年龄大于70岁,腹腔镜手术风险增高,特别肥胖的患者腹腔镜手术的难度加大,也应列为相对禁忌证。

4.手术方式及主要步骤

4.1 LSC手术可大致分类为腹腔镜下阴道骶骨固定术、腹腔镜下子宫颈骶骨固定术(laparoscopic sacrocervicopexy)、和腹腔镜下子宫骶骨固定术(laparoscopic sacrohysteropexy)。手术路径分为完全腹腔镜下操作的LSC、经阴道辅助的腹腔镜下骶骨阴道固定术(vaginally assisted laparoscopic sacrocolpopexy,VALS)或机器人辅助下的LSC。

4.2 主要手术步骤包括:识别骶前区血管、右输尿管及右侧髂血管解剖;分离阴道膀胱间隙、直肠右侧旁间隙和骶前间隙;切除子宫或宫体;镜下或经阴缝合阴道前壁的网片及后壁网片,若保留子宫者在右阔韧带打孔将阴道前壁网片向前方牵出,分别缝合阴道前壁和后壁网片;个体化裁剪骶前部位的网片长度,在第一骶椎椎体面无血管区缝合网片至骶前韧带上,关闭腹膜切口使网片完全腹膜化。

5.疗效的评价

目前普遍认为LSC是一种治疗阴道顶端脱垂疗效肯定的、临床常用的手术方式。目前ICS复发的标准定义为:POP-Q各点以超过0,C点低于-5,再次出现脱垂相关症状。LSC中长期疗效显示客观治愈率83.3%-90%,主观治愈率95%-95.3%,总的复发率7%-16%,复发的部位多在Aa和Ap[5,7,8]。多数学者认为,复发的原因可能与阴道端网片放置部位过浅有关。顶端复发率约1.5%-3%[8,9]。一项前瞻性临床实验研究结果提示:LSC与经阴网片全盆底重建手术(TVM)比较,LSC对于有症状的POP-Q Ⅱ-Ⅳ期的患者,术后解剖学成功率更高,网片暴露率和复发率更低[8]。Freeman等[9]随机对照研究比较全宫切除术后穹窿脱垂患者行LSC和ASC术后解剖学和围手术期结果,发现LSC手术术后解剖学结果、手术时间及术后阴道顶端的改善度与ASC有相似性,LSC患者住院时间更短,术中出血量、血肿和术后疼痛药物使用更少。VALS是一种损伤极小的、联合的治疗严重子宫阴道脱垂患者的方法。首先经阴道行脱垂子宫切除术,然后经阴道放置网片,最后在腹腔镜下将网片悬吊在骶骨岬或第一骶椎水平。结果显示:该术式明显缩短了手术时间,主、客观治愈率高,所有患者的阴道症状、性功能障碍和生活质量均得到改善[5,10,11]。Von Pechmann WS等[11]比较了VALS和传统的LSC,结果发现两种手术方式术中、术后并发症,网片侵蚀的发生率,术后患者POP-Q评分无统计学差异,但VALS的手术时间短于传统的LSC。对于年轻的有保留子宫要求的患者,可以采用腹腔镜下子宫骶骨固定术,子宫部位网片放置方法有两种:两侧阔韧带打孔,环绕宫颈周围环固定网片;前片网片自右侧阔韧带打孔向后引出,分别缝合固定阴道前、后壁网片。骶前区网片固定方法与LSC相同。由于临床病例数少,缺乏长期的随机对照研究结果,疗效仍有待观察。近年Y型网片的使用,减少了腹腔内网片的面积,网片的编织技术及加用可吸收成分是否能降低网片的相关并发症仍待进一步的临床试验加以证实。 Mourik SL等[12]报道了机器人辅助下的LSC,术后随访时间29个月患者总的满意率达到95.2%,但手术费用昂贵,手术时间相对延长。该术式目前在国内仍难以普及。

6 手术并发症的防治 该术式存在术中骶前血管损伤、神经根损伤,术后网片暴露、侵蚀、感染和疼痛等并发症,术后新发压力性尿失禁和排便功能紊乱的几率与经阴网片盆底重建手术相似。充分了解骶前区解剖,骶前区缝合网片时在无血管区进行缝合,避免缝合时划破骶前筋膜,以防止骶前静脉丛的损伤。不同的术者网片暴露率存在很大的差异,约3.4%11%[5,7,8,11,13,14] ,可能与术者的手术技巧、开展此类手术的时间长短、是否同时切除子宫、术中网片放置方法、是否有血肿或合并感染有关。有研究发现LSC同时行全子宫切除会增加阴道残端网片暴露的风险,可能与阴道残端部位的感染有关[7,8]。强调阴道端网片需充分展平,无张力放置,腹腔内的网片必须完全腹膜化,以减少网片引起的侵蚀、暴露、疼痛,肠梗阻等相关并发症。腹腔镜下次全子宫切除+宫颈阴道骶骨固定术手术的成功率高,保留子宫或保留宫颈可降低阴道网片暴露率,尤其适用于相对年轻患者,作者建议在行阴道骶骨固定术时,如果需要切除子宫,推荐行次全子宫切除[7]。近期有两例网片肠道侵蚀的个案报道[15-16],肠道侵蚀症状可以发生在手术数年后,通常表现为急性下腹痛和血便,个别病例可以完全没有症状,只是在直肠镜检查时发现网片侵蚀。虽然LCS手术后肠道侵蚀为罕见病例,但LSC直肠侵蚀及肠梗阻应引起重视,强调此类手术术后患者的长期随访。

对于LSC手术总的疗效目前尚缺乏大样本的、长期的、随机对照研究,如何减少术后疼痛及网片暴露率、侵蚀和感染等问题,手术对术后膀胱、直肠功能以及生活质量的影响仍需要有远期的循证医学证据。

问医生

与医生电话交流 开始

网上免费问医生开始

预约就诊

发表于:2015-07-05 00:03

张晓薇大夫的信息

  • 感谢信: 0 感谢信 礼物: 0 礼物
  • 贡献值: 0

张晓薇大夫电话咨询

张晓薇大夫已经开通电话咨询服务
直接与大夫本人通话,方便!快捷!

网上咨询张晓薇大夫

张晓薇的咨询范围: 女性不孕症;子宫内膜异位症;子宫良、恶性肿瘤;卵巢肿瘤;子宫腺肌症,子宫脱垂;阴道脱垂;尿失禁;盆腔炎性疾病等 更多>>

咨询张晓薇大夫