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盆腔器官脱垂

发表者:张晓薇 人已读

 

(pelvic organ prolapse, POP)

             

【概述】

随着人们生活质量的提高和人口的老龄化,盆底脏器脱垂(pelvic organ prolapse,PO发病率有上升的趋势。妇女健康研究显示已婚妇女子宫脱垂的发病率为0.04~0.14%,51~60岁的妇女发病率为0.33%,60岁以上为 0.71%。有研究发现,在子宫脱垂的年龄分段中,50~59 岁占 12.5%,≥60岁以上者为 76.7%。广州医科大学附属第一医院妇产科张晓薇

【定义】

盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse, POP)是指由于盆底支持组织缺损或松弛而引起的盆腔脏器脱离正常的解剖位置,包括子宫脱垂、阴道脱垂、同时伴有膀胱、直肠和小肠膨出。子宫脱垂是指子宫从正常位置沿阴道下降,宫颈外口达坐骨棘水平以下,甚至子宫全部脱出于阴道口外,常伴有阴道前壁和后壁脱垂。阴道前壁脱垂可以单独存在,也常合并子宫脱垂和阴道后壁脱垂。

【盆底缺陷的概念】

支持盆腔器官的盆底结构主要由多层肌肉、筋膜及韧带组成。1992年Delancey提出了阴道支持结构3个水平理论, Level 1:为上层支持结构——主韧带-宮骶韧带复合体;Level 2:为阴道旁侧支持结构——肛提肌、膀胱阴道筋膜及直肠阴道筋膜;Level 3为远端支持结构——会阴体及括约肌。另外近年提出的“腔室理论”,是将盆底结构分为前、中、后三个区域:前盆腔(anterior compartment)、中盆腔(middle compartment)和后盆腔(posterior compartment)。前盆腔包括阴道前壁、膀胱、尿道;中盆腔包括阴道顶部、子宫;后盆腔包括阴道后壁、直肠。由此将脱垂量化到各个腔室。不同腔室和不同水平的脱垂之间相对独立。如阴道支持轴Level1缺陷可导致子宫脱垂和阴道穹隆脱垂,而Level2、3缺陷常导致阴道前壁和/或后壁脱垂。前盆腔缺陷可以导致膀胱及阴道前壁脱垂;中盆腔缺陷可导致子宫及阴道穹隆脱垂;而后盆腔缺陷可导致阴道后壁及直肠膨出。

【发病机制】

POP的发病机制不明。

1.妊娠、分娩对盆底结构与功能的损伤 

(1)由于妊娠盆腹动力的改变,造成盆腹腔的综合力量发生改变,作用力的合力方向从正常指向骶骨而转向直接作用于盆底肌肉。

(2)分娩过程软产道及其周围的盆底支持结构极度扩张,肌纤维拉长或撕裂,支配盆底肌肉的神经支配减少,尤其是助产手术分娩所导致的盆底肌肉及神经损伤。

(3)产后过早参加体力劳动,特别是重体力劳动,将影响盆底组织张力的恢复,导致未复旧的子宫有不同程度下降,常伴有阴道前、后壁脱垂。

2.支持组织疏松和薄弱

(1)绝经后雌激素降低、盆底组织萎缩退化薄弱,老年女性易发生子宫脱垂。

(2)营养不良引起支持子宫的组织薄弱。

(3)盆底组织先天发育不良。

【POP诱发因素】

1.易感因素:有遗传易感因素(先天或遗传性);不同种族发病率存在差异:白人>非裔美国人。

2.诱发因素:妊娠及分娩、肥胖、慢性咳嗽、便秘、职业性活动(经常负重)等是导致POP的主要诱因。

【临床表现及诊断】

1.症状:轻度患者多无自觉症状。

(1)肿物突出症状:盆腔压迫感或坠胀感,腰骶部压迫感或疼痛,阴道口或阴道中外有肿物脱出,严重者可有子宫颈或阴道溃疡。

(2)尿路症状:尿道膨出时,可出现压力性尿失禁、尿急、尿频、急迫性尿失禁;膀胱膨出严重时,可有排尿困难症状,包括排尿延迟、尿不尽或需还纳子宫才能排空膀胱;若伴有膀胱逼尿肌功能障碍者可有慢性尿潴留。

(3)排便异常症状:直肠膨出或肠疝时,可伴有便秘症状或排便困难、为排便需减轻脱垂程度或增加腹压。

(4)性交困难:部分患者可伴有性交疼痛、性交困难。

2.体征:

(1)阴道检查:会阴体高度小于3cm,弹性下降;会阴裂孔直径增大;阴道前壁、后壁不同程度的膨出于处女膜缘外,可见阴道黏膜增厚、上皮角化、阴道壁或子宫颈溃疡或脓苔附着;可伴有宫颈延长,子宫颈外口低于坐骨棘水平,直至子宫完全脱出处女膜缘外。

(2)对盆底缺陷部位的定位检查,如阴道前壁脱垂患者要了解有无阴道旁缺陷或尿道下移,子宫脱垂者了解有无阴道穹隆脱垂或腹膜疝;阴道后壁脱垂者要了解是否伴有直肠膨出或肠疝。

(3)压力性尿失禁相关的特殊检查。

3.辅助检查:

(1)超声检查:会阴超声检查了解尿道下移,辅助进行盆底缺陷的定位诊断。盆腔超声检查排除盆腔器官病变及膀胱病变。

(2)盆腔器官脱垂的分度及评价

患者处于最大脱垂状态(maxium prolapse) 进行POP-Q评分。其中6个测量点及3条径线的测量,根据测量的结果,确定盆腔器官脱垂的程度。目前国内、外主要采用POP-Q(Pelvic organ Prolapse quantitive examination) 评价系统为 1995 年由美国妇产科学会(American College of Obstetrics and Gynecology)制定。评价标准详见图1、表1和表2。

 

图1. POP-Q评价系统的各指示点

 

 

 

 

 

表1. POP-Q评估各指示点及范围

参照点

解剖描述

定位范围(cm)

Aa

阴道前壁中线距处女膜缘3cm处

-3~+3

Ba

Aa点以后阴道前壁脱出部距处女膜缘的最远处

-3~+TVL

C

子宫颈外口最远处;子宫切除者则相当于阴道残端最远处

+/-TVL

D

未切除子宫者的阴道后穹窿 (子宫切除术无宫颈者,D点无法测量,D点用于鉴别宫颈延长的程度)

+/-TVL

Ap

阴道后壁中线距处女膜缘3cm处

-3~+3

Bp

Ap点以后阴道后壁脱出部距处女膜缘的最远处

-3~+TVL

gh

尿道外口到阴唇后联合中点的距离

无限定值

pb

阴唇后联合到肛门开口中点的距离

无限定值

tvl

当C、D在正常位置时阴道顶部至处女膜缘的总长度

无限定值

 

   表2.POP-Q分度标准

POP-Q

分度

            解剖描述

            定位描述

0

无脱垂

Aa 、Ap、 Ba、 Bp均在-3cm处,C点或D点位置在 -tvl~-(tvl-2)cm

范围大于0级,脱垂的最远端在处女膜缘内侧,距处女膜缘>1cm

脱垂的最远端定位于<-1cm

脱垂的最远端在处女膜缘内侧或外侧,距处女膜缘< 1cm

脱垂的最远端定位于-1~+1cm

脱垂的最远端在处女膜缘外侧,距处女膜缘>1 cm,但小于(tvl-2)cm

脱垂的最远端定位于>+1cm~(tvl-2)cm

全部脱出,脱垂的最远端超过处女膜缘>(tvl-2)cm

脱垂的最远端定位于>( tvl -2)cm

【鉴别诊断】

1.子宫黏膜下肌瘤:为球块状物脱出,鲜红、质硬,子宫颈可因肌瘤脱出而扩张变薄,应注意鉴别。

2.宫颈延长:多为未产妇。子宫体仍在盆腔之内,仅子宫颈延长如柱状。妇科检查宫颈明显延长,可用子宫探针探测宫颈外口至宫颈内口距离(正常宫颈长度≤3cm),即可确诊。

3.慢性子宫内翻:自阴道内脱出的肿物呈红色黏膜状、易出血,可见两侧输卵管入口的凹陷,三合诊盆腔内空虚,触不到宫体,可供鉴别。

4.阴道壁囊肿或肿瘤:常误诊为膀胱膨出或子宫脱垂,检查时子宫仍在正常位置或被肿块挤向上方,而肿物与宫颈无关。妇科检查时,注意肿物与周围组织的解剖关系,结合排尿后会阴超声检查予以鉴别。

【治疗】

盆腔器官脱垂的治疗应强调个性化、安全、微创、有效。应根据患者脱垂的程度、年龄、身体状况、对生育的要求及经济条件等,选用不同的治疗方案。

1.非手术治疗 

非手术治疗适用于轻、中度盆腔器官脱垂或不能耐受手术的患者。具体方法包括:盆底康复治疗、子宫托治疗和药物治疗等。

(1)盆底康复治疗:适用于轻度子宫和阴道脱垂、产后盆底康复、女性尿失禁、肛肠功能障碍及性功能障碍患者。包括盆底肌训练(也称凯格尔训练)、生物反馈、电刺激等,目的是提高盆底肌张力,唤起盆底肌肉本体感受,使盆腹肌肉协调运动,改善盆底功能。

(2)子宫托治疗:适用于中度盆腔器官脱垂患者,或不能耐受手术者。目前有多种类的子宫托。

(3)药物治疗:主要以中药为主,但疗效不确定。

2.手术治疗 

(1)适应证:①伴有症状POP-Q分期Ⅱ度盆腔器官脱垂患者;②POP-Q分期Ⅲ度以上盆腔器官脱垂患者;③非手术治疗无效者。

(2)禁忌症:合并重要器官功能障碍的患者,不能耐受手术者。

(3)手术方法:大致分为三类:重建性、代偿性、封闭性手术。

① 经阴道子宫全切及阴道前、后壁修补术:适用于年龄较大、无需考虑生育功能的患者。但对于重度的盆腔器官脱垂,尤其是Level 1缺陷的患者术后复发率高。

② 曼氏手术:阴道前后壁修补、主韧带缩短及宫颈部分切除术。适用于年龄较轻,宫颈延长的子宫脱垂患者。

③阴道、子宫悬吊术:采用手术缩短子宫骶骨韧带或骶棘韧带,或利用手术辅助材料悬吊子宫和阴道,达到支撑子宫及阴道,加强盆底支持结构的目的。可经阴式、剖腹或腹腔镜下手术。

④盆底重建手术:利用手术辅助材料替代盆底缺陷的筋膜缺损组织,悬吊脱垂的组织结构,对盆底结构进行全面修复,以达到盆底结构与功能的恢复。如Prolift全盆腔重建手术和Prosima全盆腔重建手术等。

⑤阴道封闭术:包括阴道全封闭术和部分阴道封闭术(也称阴道纵隔形成术Le Fort手术)。仅适用于年老体弱、不能耐受较大手术者、不需保留性交功能者。

                                                      (张晓薇)

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发表于:2011-08-01 22:23

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