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诊前须知

盆腔器官脱垂患者治疗方式的选择

发表者:张晓薇 人已读

盆腔器官脱垂是指一个或多个脏器从正常的解剖位置下移。由于盆腔器官除了生殖器官以外,还包括膀胱、尿道、直肠及部分结肠以及盆腔腹膜等,分类为子宫脱垂、阴道前壁脱垂、阴道后壁脱垂和阴道穹窿脱垂。盆腔器官脱垂会出现一系列的子宫脱垂、阴道脱垂、膀胱尿道功能障碍、肛肠功能障碍、性功能障碍、肠疝及腹膜疝等相关症状。发病率在正常人群中大约为40%,严重影响女性的生活质量。部分重度的患者因肾积液及输尿管梗阻导致肾功能障碍。广州医科大学附属第一医院妇产科张晓薇

盆底器官脱垂的治疗方式选择正确与否至关重要。它关系到患者治疗后疗效、功能恢复、以及生活质量改善等方面。手术方式选择不当有可能导致严重的并发症及功能障碍。以下介绍有关盆底器官脱垂的治疗方式的选择。

一、非手术治疗:

(一) 生活方式的干预:减轻体重可以明显减轻轻中度盆腔器官脱垂的症状,以及尿频、尿急、尿失禁症状;另一方面,相关疾病的治疗也是很重要的,比如:慢性肺部疾病、糖尿病、神经系统疾病、便秘等,因为这些疾病会诱发和加重盆底器官脱垂和尿失禁。

(二)功能锻炼:对于轻度盆腔器官脱垂或轻、中度尿失禁患者盆底肌肉训练往往都能有很好的效果,治愈率达70%左右。能很有效的控制症状,且延缓脱垂的进展,尤其年轻产后患者,积极治疗后,有很明显的疗效。产后盆底康复治疗可明显减少盆底器官脱垂和尿失禁的发病。可参照如下方法进行训练:持续收缩盆底肌不少于3s,松弛休息26s,连续15~ 30 min,每天3次;或每天做150~200次。训练最好是在专业人员指导下进行,对于训练效果不满意或盆底肌收缩力弱者还可辅以生物反馈治疗或电刺激等方法治疗。

(三)子宫托:子宫托是唯一特异的非手术治疗方法。尤其对于老年患者、不愿意手术治疗或全身状况不能耐受手术、孕期或未完成生育者,盆腔器官脱垂术后复发也可以尝试上子宫托治疗。对于严重盆腔器官脱垂不能自然还纳者,在手术前上子宫托治疗可以缓解症状,减轻局部组织水肿及阴道上皮的过度角化,有利于减少术中出血和手术操作,减少副损伤的风险。但对于宫颈过度延长、急性盆腔炎症、阴道炎、严重的阴道溃疡、对子宫托材料过敏,不能确保随访的患者不宜选择子宫托治疗。

二、手术治疗

手术主要适用于有脱垂相关症状明显、非手术治疗失败、或不愿意非手术治疗的患者,最好是完成生育且无再生育愿望者。手术治疗分为盆底重建手术和封闭性手术两类。重建手术的目的是恢复阴道/子宫的解剖位置,而阴道封闭术或半封闭术是将阴道部分或全部关闭,使脱垂的器官回放至阴道内,它属于非生理性恢复,但具有创伤小、手术时间短、恢复时间快、成功率高等优点,尤其适宜于年龄大于75岁以上的患者。

盆底重建手术又可粗略地分为传统术式和新术式两种,以下分别介绍:

(一)传统术式主要是针对脱垂部位进行修剪、缝合,以改善症状为主。包括阴道前后壁修补术和改良曼氏手术,一般适宜于有症状年轻的、阴道脱垂较轻、或宫颈延长的轻、中度脱垂患者,这个手术的优点是:简单易行、副损伤小。但对于重度脱垂者易发生术后复发,复发率约45%左右。传统手术失败多见于重度子宫脱垂、阴道穹窿脱垂以及肠膨出、腹膜疝形成、或重度阴道前壁脱垂的患者。对于这一类患者有必要加用辅助材料进行盆底修复,如人工合成网片或生物补片等。加用网片修复手术可经阴道、经腹或经腹腔镜下进行,应根据患者的年龄、脱垂程度、对生活质量的要求、主要症状、肥胖、复发风险评估、术前膀胱、尿道、肛肠及性功能状态、手术耐受情况、合并内、外科情况等综合考虑。因为盆腔器官脱垂和尿失禁两个病被称之为“孪生姐妹”,大约半数以上的盆腔器官脱垂患者合并尿失禁,所以,术前膀胱和尿路功能评估是非常有必要的。

(二)新的盆底重建手术适宜于重度盆底器官脱垂患者或术后复发的患者。归类为两大类:(1)针对子宫脱垂和阴道顶端脱垂的悬吊式手术,如利用自身组织悬吊手术如高位骶韧带悬吊术、骶棘韧带固定术和加用网片的腹腔镜下阴道/子宫骶骨固定术,后者是目前公认的疗效最佳的术式。治愈率达95%左右,网片相关并发症发生率低,网片侵蚀率3%左右,术后疼痛发生率低,明显低于经阴网片植入手术。性生活质量的影响小。但不适宜于高龄、过度肥胖、有腹腔镜禁忌证的患者。且手术技术的要求较高。(2)经阴道植入网片的全盆底重建术适宜于术后复发的患者以及年龄偏大的重度盆腔器官脱垂(脱垂Ⅲ~Ⅳ度)初治患者。该类手术主要优点是能够同时纠正多腔室缺陷,尤其纠正侧方缺陷。该类手术对性生活是否有影响目前尚无循证医学结论,故在年轻、性生活活跃的患者,应慎重选择。手术者必需熟悉盆底解剖,经过相关的专科培训, 掌握手术层次及腔隙的分离及正确的手术操作,成功率与术者的经验相关。术后网片相关的并发症主要是网片的暴露、皱缩、感染及疼痛等,术后阴部及盆腔疼痛是临床处理的难点。

盆底手术后的雌激素应用也是十分重要的。术前要根据粘膜厚度,是否发生溃疡决定应用时间。术后则要常规应用1个月,之后个体化应用612月。推荐阴道局部使用雌三醇乳膏。术后3个月内避免增加腹压及负重、禁性生活。术后建议终生随访,及时发现复发、处理手术并发症。

随着对盆底解剖研究的深入,新的理论不断提出,手术器具、辅助材料的研发和改进,盆底重建手术逐渐多样化。没有哪一种术式可以适合于所有的盆腔器官脱垂患者,要根据患者的年龄,对性功能要求,脱垂程度,有无合并症等综合考虑,选择适宜患者且术者熟悉的手术方式,以达到理想的手术疗效。

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发表于:2016-03-27 17:39

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