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樊东升   主任医师 教授

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典型病例

孤立性球部表型肌萎缩侧索硬化一例

发表者:樊东升 人已读

患者男,57岁。主因“言语不清9个月”于2016年3月来诊入院。患者自9个月前无明显诱因出现言语不清,说话时部分字词含糊,但无饮水呛咳及吞咽困难,无肢体活动不利及麻木疼痛,无其他不适,无消瘦。症状逐渐加重,5个月前觉言语不清较前更为明显,长时间说话后加重,休息后可稍好转,但无法恢复正常,自觉每日下午较重。咀嚼时无明显疲劳现象,夜间睡眠时无流涎,全身无明显“肉跳”。曾就诊于当地医院,未能明确诊断。上述症状缓慢加重,近1个月来患者自觉吃饭时口角流液感,但并无明显流涎,余症状大致同前,无胸闷憋气等不适。患者自发病以来,精神饮食睡眠可,二便同前,体重下降约2kg。既往自幼嗅觉减退,性生活减少2年,高血压病病史2年;吸烟20年,每天10余支;饮酒20余年,多时白酒500g/次,少时白酒100-150g/次,3次/周,已戒酒4个月。 否认家族类似病史。北京大学第三医院神经内科樊东升

神经系统体检:神清,语利;高级皮层功能正常,脑膜刺激征阴性,双侧嗅觉减退;双侧瞳孔等大正圆,直径3.0mm,对光反射灵敏,双眼各向活动充分,未及复视及眼震;唇音、齿音发音尚清晰,疲劳试验阴性;舌肌可及明显萎缩及纤颤,舌肌无力,双侧掌颌反射阳性,但下颌反射、双侧吸吮反射未引出;全身肌容积饱满,四肢肌张力正常,肌力V级;双侧共济试验稳准;双侧深、浅感觉正常对称;双上肢腱反射对称(++),双下肢膝腱反射对称(++),跟腱反射对称(+)。胸肌反射、腘窝反射可引出。双侧Rossolimo征阳性,Hoffmann征阴性,双侧Babinski征、Chaddock征及双划征居中。腹壁反射存在。步态正常,足尖、足跟行走及“一字步”可,Romberg征阴性。

辅助检查:糖化血红蛋白6.5%,口服葡萄糖耐量试验(OGTT试验)空腹血糖 6.04mmol/L,餐后2h血糖12.0mmol/L;免疫球蛋白七项:总补体49U/ml,IgM 0.397g/L,IgE 7.54g/L;性激素:催乳素20.9μg/L,雌二醇121pmol/L,黄体生成素(LH)11.8IU/L,促卵泡激素(FSH)16.2mIU/ml、睾酮17.1nmol/L(参考值8-12nmol/L,男性高出无意义);血常规、肝肾功能、心肌酶、电解质、凝血功能、维生素B12、叶酸、同型半胱氨酸、空腹血糖、术前免疫八项、肿瘤标记物、甲状腺功能及抗体、自身免疫相关抗体、免疫球蛋白固定电泳、抗脑组织抗体、微量元素未见明显异常。完善腰椎穿刺检查,测脑脊液初压155 mmH2O(1mmH2O=0.0098kPa);脑脊液常规:无色透明,细胞数4个/μl,白细胞0个/μl;脑脊液生化:糖4.0mmol/L,Cl- 119.2mmol/L,蛋白480mg/L;24h IgG合成率+寡克隆带未见明显异常;血清及脑脊液抗神经节苷脂抗体谱阴性。头颅MRI示双侧额顶叶多发腔隙性梗死,颅底MRI(薄层扫描+增强)示脑白质多发少许小缺血梗死灶,颈部动脉超声示颈动脉硬化伴右侧斑块形成,头颅磁共振血管成像(MRA)、经颅多普勒(TCD)未见明显异常。 耳鼻喉内窥镜示双耳鼓膜外观未见异常,喉部未见异常。颈椎MRI:颈椎退变,颈3-胸1椎间盘突出,局部椎管狭窄。神经电生理检查:肌电图示双侧第1骨间肌可疑神经源性损害,余肌肉肌电图、神经传导速度(NCV)、F波、H反射、体感诱发电位(SEP)、运动诱发电位(MEP)、三重经颅磁刺激技术(TST)、重频电刺激(RNS)未见明显异常。

入院后诉口干、眼干,测量静态唾液流率为0.2ml/min(参考值1ml/min);Schirmer试验:右眼10mm,左眼16mm;泪膜破裂时间双眼1s。诊断干眼症,予对症治疗。请风湿免疫科会诊,查抗SSA抗体和抗SSB抗体等自身免疫相关抗体均为阴性,建议完善唇腺活检,患者及家属拒绝。

基因检测:肯尼迪病AR基因检测阴性。

患者中年男性,慢性进行性病程,以言语不清起病,病情进展缓慢,目前病程已9个月,病变仍较为局限。查体见舌肌明显萎缩及纤颤、舌肌无力,伴双侧掌颌反射阳性、双侧Rossolimo征阳性。 肌电图仅见双侧第1骨间肌可疑神经源性损害。基因检测肯尼迪病AR基因未见异常。结合病史、体检、辅助检查结果,患者最终诊断为孤立性球部表型肌萎缩侧索硬化(isolated bulbar phenotype of amyotrophic lateral sclerosis,IBALS),根据Airlie House诊断标准,诊断级别为“可能(possible)”。

讨  论

本例患者以言语不清为主要表现,目前病程9个月,症状仍主要局限于球部,无其他节段明显受累,而各项辅助检查已排除了舌下神经局部病变、肯尼迪病等引起目前症状及体征的可能性,最终诊断考虑IBALS

IBALS临床较为罕见,文献报道仅占所有运动神经元病患者的4%患者起病年龄略晚于经典型ALS患者,且女性患者比例较高。研究发现,与球部起病型ALS患者相比,IBALS患者预后明显较好,甚至优于经典型ALS患者,文献报道有生存期长达19年者。 其诊断标准包括支持性标准和排除性标准。支持性标准:(1)隐袭起病,症状局限于球部至少6个月;(2)痉挛性或迟缓性构音障碍,或混合性构音障碍;(3)发病时呼吸功能保留排除性标准:(1)患者具有感觉症状或体征;(2)需行头颅MRI检查及自身免疫相关检查排除其他疾病。此外,肌电图所示失神经电位应局限于球部,且肢体复合肌肉动作电位(CMAP)应保留,体格检查可能发现腱反射活跃的表现。结合上述诊断标准,患者目前症状局限于球部已9个月,可见舌肌明显萎缩及纤颤,伴有双侧掌颌反射阳性,其他节段仅有双侧Hoffmann征阳性,无力弱、肌肉萎缩等表现,无感觉异常,呼吸功能正常,肌电图仅见双侧第1骨间肌可疑神经源性损害,头颅MRI及自身免疫相关抗体未见异常,符合IBALS诊断标准;且患者病情进展较为缓慢,一般状况良好,病情发展速度明显比经典的球部起病型ALS缓慢,与文献所述IBALS预后较好的特点也是相符合的。此外,患者目前肌电图显示双侧第1骨间肌可疑神经源性损害,提示疾病有向颈段扩散的趋势,随病情进展可能出现其他节段肌肉受累,需继续随访观察。

部分学者认为,IBALS需与球部起病型ALS进行鉴别。通常认为球部起病型ALSALS的一个亚型,其特征为以低位脑干运动神经元选择性受累起病,伴或不伴有锥体束受累IBALS与球部起病型ALS的区别如下:(1)球部起病型ALS迟缓性或混合性构音障碍比例较高,IBALS痉挛性构音障碍比例较高;(2)球部起病型ALS起病后出现其他节段受累情况较早,而IBALS症状局限于球部时间较长;(3)球部起病型ALS肌电图肢体束颤常见,而IBALS肢体束颤较为少见;(4)球部起病型ALS较经典型ALS病情进展更快、预后更差,而IBALS预后优于经典型ALS。经3个月随访,目前此例患者症状仍局限于球部,未出现肢体无力等其他节段受累的表现,诊断仍符合IBALS,但患者随访时间尚短,需继续长期随访,观察疾病的进展及肌电图的变化。

球部起病在临床通常被认为是ALS预后不良的重要指标,但IBALS的存在提示神经科医师在临床工作中应注意到球部起病的ALS也有预后较好的可能性,进而提供更加精准的个性化治疗方案。

原载:中华内科杂志  2017年2月第56卷第2期

作者:陈璐  樊东升, 北京大学第三医院神经内科

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发表于:2017-08-13 00:08

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