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副主任医师 教授
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典型病例

直肠癌经新辅助治疗完全缓解后拒绝手术复发1例报道

发表者:杜潇 1699人已读

1 临床资料
患者,男, 62岁,因“直肠癌放疗后2年半,出现粘液血便、大便变细、次数增多1年半,加重1月”于2007 年3月入院。患者2004 年10 月于当地医院行结肠镜检查示距肛门3 cm截石位6点至9点处有一直肠肿物,呈溃疡型,占据1 /2周肠腔,取活检病理示直肠腺癌。因瘤体较大、固定,直接手术可能会影响其远期疗效,遂决定先行新辅助治疗( neoadjuvant therapy) 。患者行放疗5周共25次, 剂量50 Gy (2 Gy/次,5次/周)后自觉症状明显好转。放疗后曾于2004 年12 月行经肛门直肠肿物活检术2次,病理结果均显示坏死炎性渗出物、肉芽组织及平滑肌组织。仍建议患者行直肠癌根治术,但被拒绝。患者于2005 年9 月再次出现粘液血便、大便变细、次数增多,未就诊。直至2007年2月,患者上述症状加重,并伴肛门及下腹部剧烈疼痛,再次来诊,遂以“直肠癌复发”再次入院。入院直肠指诊:胸膝位,肛周3~6点处见一直径2 cm左右肿物,表面尚光滑。进指约0. 5 cm于3~6点处触及一质硬肿物,侵及整个肛管及直肠末段,表面不光滑,呈菜花状,活动度差,并伴疼痛,退出指套可见鲜红血迹。腹部CT检查未发现肝转移。入院后完善术前检查,于2007年3月29日在全麻下行经腹会阴联合直肠癌根治术(Miles术) ,术后病理: 直肠中分化腺癌, 侵透肠壁全层达外周脂肪; 肛门鳞状上皮下见癌累及; 上断端未见癌, 淋巴结未见转移癌(0 /10) 。TNM分期: T4NxM0。四川大学华西医院胃肠外科杜潇
2 讨  论
新辅助治疗是指手术切除前在恶性肿瘤局部给予局部放疗和局部或全身化疗,包括术前进行的新辅助化疗、新辅助放疗和新辅助化放疗等治疗措施。直肠癌新辅助放疗的目的在于: ①使肿瘤降期,并使肿瘤缩小, 使起初不能根治性切除的局部进展期直肠癌最终得以根治性切除; ②使靠近肛门的直肠癌通过放疗得以保肛; ③对于可切除的直肠癌, 新辅助放疗术前杀伤肿瘤细胞可降低术中肿瘤细胞扩散的风险;
④术前放疗对肿瘤的杀伤效果更强,因为手术破坏了局部血供,使肿瘤内的氧含量下降, 因此术后放疗敏感性下降[ 1 ]。新辅助治疗的疗效判断, 依据Rou等[ 2 ]报道分为: ①肿瘤病理完全消退(pathologic comp lete relieve, PCR ) ,术后标本中肿瘤完全消失; ②肿瘤部分缓解(partial relieve, PR) ,术后标本病理显示肿瘤T分期下降及新辅助治疗后肿瘤最大径缩小50%以上者; ③无效( no relieve, NR) ,肿瘤无变化。对于直肠癌新辅助治疗后PCR的患者是否还需要进行根治性手术,目前尚存在争议[ 3 ]。Habr2Gama等[ 4 ]报道,直肠癌新辅助放化疗后,即使局部肿瘤在组织学上完全消失也有一定的局部复发率,其发生远处转移的可能性,单纯手术组与新辅助化疗后手术组相似,建议密切随访。
本例直肠癌患者采用新辅助放疗,共5周,总剂量为50Gy。放疗后2次活检均未见癌细胞,判断为PCR。但患者拒绝接受根治性手术治疗,放疗后1年肿瘤复发。行Miles术后病理提示直肠中分化腺癌。根据本例的诊治经验,结合文献报道,笔者认为对于直肠癌新辅助治疗后,即便是肿瘤在组织学上完全消失,仍应积极行根治性手术治疗。

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发表于:2012-10-21 16:15

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