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医学科普

肉芽肿性小叶性乳腺炎GLM的病理诊断(作者:杜玉堂)

发表者:杜玉堂 1200人已读

杜玉堂,2019/8/15,本文部分照片丁华野、程娟教授提供,特此致谢。

GLM的病理诊断现在是这个疾病临床诊断的瓶颈难题,很多病理科医生不认识GLM,甚至根本没听说过,以往教科书一片空白,无从参考与学习,临床医生只有无奈和困惑,导致我国GLM的研究远远落后于国外。美国、德国、韩国、新西兰的病人来就诊,均带有明确的GLM病理诊断,她们的医生说:“我们的病例很少,但是我知道有这个病很难治”。而我国多数被诊断为浆细胞性乳腺炎,慢性化脓性炎。稍好一点的诊断为“乳腺肉芽肿性炎”,殊不知乳腺肉芽肿性炎至少包括17种病,其中最常见的就是乳腺结核,这也许就是使用抗结核三联药的病理依据,但GLM不是乳腺结核病,而是一种独立的临床疾病,有其特有的病理表现。我们只能研究,而不能回避,更不能跟不上世界医学发展的脚步。北京中医药大学东直门医院乳腺科杜玉堂

  • 大体标本的肉眼所见:

  识别GLM病灶,是手术治疗的关键,但百闻不如一见,我们只能尽量地描述。

  a,早期病灶切面灰白色或灰黄,质硬韧(比正常腺体稍硬),无包膜,边界不清楚。

  b,切面上散在点状、粟粒至黄豆大突起的暗红色结节,集中的大病灶呈一堆葡萄状烂肉。

  c,有少量脓性或脂性牙膏状或粉刺样溢出。如果切面颜色发暗就很像导管浸润癌,但硬度不够,病灶不集中成块,切面不内陷,不伸向周边。

  d,病灶散在,大小不一,表面互不相通或呈蜂窝状,或地道式蔓延较远,当中含烂肉馅、或稀粥状,散在分布,脓腔大小不等,但比哺乳期化脓性乳腺炎的脓肿要小而多。脓液呈黄脓、白脓、或米汤样,稀薄不等,色泽不一,有时与导管溢出物难以分辨。


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  二、镜下所见:

 GLM的诊断应以石蜡切片为准,冰冻切片有时会误诊。镜下有典型的病理形态学特征:GLM的发病部位是广泛的末梢导管和腺小叶,众多小病灶相互融合成大片的炎性肿块,最后形成较大脓腔与窦道。病变是以小叶为中心的肉芽肿性炎,多发散在,或相互融合,早期病灶局限在小叶内,晚期破坏小叶结构侵犯到小叶间隙、皮下或乳腺后间隙的脂肪组织。肉芽肿的细胞成分是上皮样细胞、巨噬细胞(郎罕氏型为主)中性粒细胞,淋巴细胞,少数浆细胞,有时嗜酸性粒细胞明显浸润。肉芽肿中心是嗜中性粒细胞及其形成的微脓肿(仅镜下可见),可融合成肉眼可见的小脓肿,也能发展成较大脓腔。肉芽肿周边是增生的纤维组织层层包绕,并有新生毛细血管。肉芽肿之间炎性细胞浸润,成堆或散在,构成慢性炎症的背景。病变范围内没有明显的导管扩张和导管周围炎表现,但可以有逆行性的导管扩张,也可以并发导管扩张症。肿块周边为洁白柔韧的正常腺体或脂肪,腺体中可有腺病等一般性增生表现。肉芽肿中心可有少量坏死,但非干酪样坏死,抗酸染色(结核杆菌)阴性,PAS(霉菌)染色阴性。有时因为病期的早晚,或标本取材不当,多次手术后或反复的切开引流,病理形态常不够典型,有时很难得出GLM的正确诊断。

 注意肉芽肿的病理形态并非GLM所独有,浆乳(PCM)也常伴有肉芽肿形成,发生率可高达31%,有时镜下肉芽肿成堆,故有人叫浆细胞性肉芽肿,炎性病变主要在扩张的较大的导管周围,所以叫导管周围炎,肉芽肿是散在于导管周围炎的背景中。所有这些种类的肉芽肿性炎,需要病理科医生认真鉴别。

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附一:对照一下导管扩张症/管周炎(俗称浆乳)

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附二:乳腺其他肉芽肿性炎,以下照片全是丁华野教授提供,

GLM的病理诊断是排除其他病因的肉芽肿性炎,才能最后下诊断,因其病因不明,故称为特发性肉芽肿性炎IGM, 我认为现在病因不明,不等于以后也找不到病因,所以称为GLM更为合适。以下病理图片,希望病理医生注意与GLM相鉴别,只有病理诊断水平提高了,临床医生才不会茫然无耐。

非典型分枝杆菌感染性肉芽肿:

乳腺结核病:

硬化性淋巴细胞性小叶炎

结节病(肉瘤样病)

异物肉芽肿

脂肪坏死:

本文是杜玉堂医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2019-08-18 23:25

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