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甘肃省中医院 外周血管介入科

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学术前沿

妇产科大出血的微创介入诊断与治疗

发表者:杜自忠 3118人已读

   妇产科疾病所致大出血可发生于严重的外伤、各类妇、产科手术后以及生殖系肿瘤。出血量往往很大,如果不能采取迅速有效的止血措施,可导致病人休克甚至危及生命。我科采用介入栓塞(Transcatheter arterial embolization)治疗该病共21例,取得了满意的疗效。现报告如下并就有关问题加以讨论。甘肃省中医院外周血管介入科杜自忠

1  材料与方法 

1.1 一般资料:21例中,晚期产后出血8例,宫颈癌期放疗初期大出血5例,子宫侵蚀性葡萄胎及宫颈巨大横纹肌肉瘤大出血各1例,子宫内膜癌术后阴道残端大出血1例,中期妊娠中央性前置胎盘钳刮术后大出血1例,幼女车祸致骨盆多发骨折并阴道出血2例,功能性出血2例。年龄762岁,平均35.4岁。

1.2 方法及步骤:如果已明确出血的确切部位,行健侧动脉入路,否则选择易于穿刺侧股动脉入路,行Seldingr法穿刺将导管(Cobra导管5F即可)放置于髂内、外动脉或腹主动脉下段内(腰4椎体水平)造影,原则上要两侧髂内、外动脉造影或进一步小分支血管造影如超选择性子宫动脉造影等,以明确出血部位、范围、程度和供血动脉。然后尽可能将导管超选入该供血分支动脉内,在透视冒烟或造影证实选择无误后在透视跟踪下采用低压流控技术缓慢注入明胶海绵颗粒(大小约2.0mm×2.0mm×2.0mm)与造影剂的混合物若干毫升进行栓塞,直到其内栓塞剂停滞为止。其中有3例恶性肿瘤采用无水乙醇或丝线线段作为栓塞物。

同侧选择性或超选择性造影栓塞采用血管内导管成袢技术完成。栓塞完毕再进行造影了解出血是否停止,如若仍有出血则需要再行栓塞直到出血确已停止。必要时可短期内留置导管鞘,以备再次栓塞时方便。

2  结果

2.1本组患者均经1TAE治疗止血成功,其中经双侧髂内动脉栓塞6例,双侧子宫动脉栓塞13例,一侧髂内动脉及对侧子宫动脉栓塞2例。所有大出血患者均经临床输血输注宫缩剂、止血药、阴道填塞等治疗不能奏效,15例已有重度贫血或休克,急诊行TAE后,阴道流血随即停止。8例恶性肿瘤经TAE后进行放疗,无反复出血,顺利完成治疗。

2.2  典型病例及疗效评价

病例1 27岁,剖宫产术后20天阴道反复出血,时多时少,经输血输注宫缩剂、止血药等治疗均不能奏效,已有重度贫血。急诊行双侧髂内动脉造影并栓塞术后,阴道流血随即停止(见附图1234)

病例2 23岁,不规则阴道流血1月伴下腹坠痛半月,重度贫血,抬入病房,活检后诊断为宫体及宫颈横纹肌肉瘤,行双侧子宫动脉造影均见有大量增粗浓密病理血管及肿瘤染色,灌注化疗及栓塞后出血停止。治疗3次后子宫恢复正常形状,行手术切除(见附图5678)

讨论

妇产科疾患所致少量出血可采用保守方法处理,对于大量及经久不止的出血,以往多用手术止血。但由于病人失血过多处于休克状态或重度贫血等不利因素,对较大手术已不能承受,即使手术成功,随之而来的丧失生殖功能和病理性绝经对年青妇女会造成严重后患。自从介入放射学应用于临床以来, TAE在妇产科出血性疾病的临床治疗中有其独到的优势,能起到立竿见影的效果。

3.1  相关血供特点: 盆腔器官的血供主要由髂内动脉供血,大多数妇产科出血是来自髂内动脉的分支。髂内动脉的分支可分为2类:一类分布于盆壁、会阴和臀部的髂腰动脉、骶外侧动脉、臀上动脉、臀下动脉、闭孔动脉和阴部内动脉;另一类为分布到盆内脏器的脏支子宫动脉(子宫动脉系髂内动脉前干分支)及脐动脉、膀胱上动脉、膀胱下动脉及直肠下动脉。其中直肠有来自肠系膜下动脉的分支,卵巢动脉由腹主动脉分出,左侧卵巢动脉可由肾动脉分出[1]。因为盆腔内脏器的吻合支十分丰富,髂内动脉的任何一支或所有的分支出血,都能施行栓塞治疗而且栓塞后一般不会发生缺血性坏死,故没有大的危险和并发症[1]

3.2  TAE的适应征与禁忌症

3.2.1 适应证:外伤性盆腔大出血。盆腔恶性肿瘤(如宫颈癌、子宫肉瘤、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌等)所致大出血,暂时无法实施手术或放疗者。良性肿瘤(子宫肌瘤、子宫腺肌病等)种种原因病人愿保守治疗者。产后大出血及剖宫产术后晚期大出血,子宫不良性出血及原因不明的子宫大出血。盆腔手术(如全子宫切除术后或阴道大出血);

3.2.2 禁忌证:无绝对禁忌证,只要创伤不妨碍股动脉穿刺造影及无一般造影的禁忌证均可行介入栓塞止血。

3.3         血管造影表现

要发现出血必须在出血活动期造影,选择性血管造影能发现出血速度大于或等于0.5ml/min的动脉毛细血管出血,在新一代DSA设备应用下,应用二氧化碳作为造影剂对出血源的检出准确率大为提高。

典型的出血,在动脉期就可见造影剂的外溢与聚集,有时形成典型的血池或血湖。在连续造影上可见外渗更趋明显,其边缘不清楚,且有由少变多及造影剂密度由低变高再由高变低的过程。

      恶性肿瘤所致的出血,除肿瘤本身具有的血管增粗、纡曲、肿瘤染色、A-V-F(动静脉瘘)等外,还可见到造影剂外渗到肿瘤染色范围之外,停留时间较久,肿瘤染色消失,其外的造影剂仍停留,致肿瘤区域形成充盈缺损区。

3.4  栓塞剂及其使用原则:栓塞剂主要有明胶海绵(依情况剪成细条或2.0mm×2.0mm×2.0mm颗粒)、不锈钢圈或可脱球囊,有时并可合用丝线线段及无水乙醇等。

使用原则:髂内动脉小分支及末梢血管出血或渗血,一般用明胶海绵颗粒,因其能达周围分支。髂内动脉大分支血管的出血,则用不锈钢圈或可脱球囊栓塞。弥漫出血可先用明胶海锦颗粒(2mm×2mm×2mm左右)或配合不锈钢圈。恶性肿瘤可用丝线线段及无水乙醇栓塞。

3.5 主要并发症:被栓器官的缺血坏死,可继发盆腔器官感染,血栓性静脉炎等少见并发症。误栓引起远端肢体的缺血坏死,严格规范操作基本可避免。少数可出现臀部疼痛。

3.6  疗效评价:TAE治疗中因栓塞物有效地降低了出血动脉的动脉压及血流量[2],利于血管内血栓的快速形成而达到止血目的,对非肿瘤性病变引起的出血,因明胶海绵2-3周即可被吸收血管可再通而不会导致器官的严重缺血坏死。对于恶性肿瘤则由于线段的永久栓塞性及无水酒精的蛋白凝固特性引起的血管闭塞而阻断了血供,除止血外,能使肿瘤缺血坏死达到治疗目的。

因此只要术中操作认真仔细、轻柔熟练,避免误栓重要器官引起严重并发症,术后严密观察处理,介入栓塞法治疗妇产科各种棘手的大出血是一种疗效确切、快速,成功率高、并发症少的方法,患者痛苦小、费用低,而且产后及引产后出血患者能够保留子宫,具有很好的临床应用价值。

图一,出血,治疗前

 

图二 治疗后

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发表于:2010-06-06 20:51

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杜自忠的咨询范围: ①各类良恶性肿瘤的介入治疗。 ②采用内支架技术治疗消化道的良恶性狭窄及125I粒子内照射支架治疗晚期食管癌并梗阻。 ③输卵管闭塞引发不孕症的复通治疗 ④经皮肝穿胃冠状静脉栓塞术,选择性脾及胃左动脉栓塞术 . ⑤经颈静脉门体分流术TIPSS.。 ⑥下肢深静脉血栓形成的滤器置入术,球囊扩张术,支架植入术,血栓碎栓开通术。 ⑦经皮穿肝胆道成型及胆汁引流术,临床有效地用于各类阻塞性黄胆的治疗,即所谓“减黄术”。 ⑧血管内溶栓、球囊扩张及成型支架置入,用于动脉狭窄或闭塞引发的无脉症、各部位的缺血性病变。如动脉狭窄、脉管炎、糖尿病足等。 ⑨全脑血管造影,脑动脉瘤、脑血管畸形及颈动脉海绵窦瘘(CCF)等的介入治疗。 更多>>