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医学科普

尿路上皮癌之肌层浸润膀胱癌——膀胱去留费思量

发表者:杜跃军 人已读

格来说,“尿路上皮”并非一个专业的解剖或组织学名词,它的命名更多是基于肾盏、肾盂、输尿管、膀胱及前列腺部尿道均被覆移行上皮细胞,各段组织学结构、功能类似这一事实。发生在这一区域的肿瘤也因此在组织病理学及临床表现上具有高度相似性而被统称为尿路上皮癌(UC)。南方医科大学南方医院泌尿外科杜跃军

尿路上皮癌是我国最常见的泌尿系恶性肿瘤之一,其最主要的病理类型是移行上皮癌,鳞状细胞癌和腺癌则罕见。其发病的高峰年龄在65岁左右,以男性多见,但女性相对预后较差。大多数的尿路上皮癌没有遗传性。吸烟是导致尿路上皮癌的首恶,近半的患者有吸烟史,而且吸烟的时间和强度越大,患病风险越大,因此戒烟是防治尿路上皮癌的必须措施。与芳香胺类化学品的密切接触也是尿路上皮癌的一个常见危险因素,约10-20%的患者与之相关,一些长期从事油漆、染料、石化、皮革及钢/铝生产等职业的人群需要对此有所警惕。此外,长期的炎症刺激,如反复结石感染、一些疫区的血吸虫感染等,也可能增加尿路上皮癌的患病风险,但这一类肿瘤的病理类型多为鳞状细胞癌。

尿路上皮癌根据其具体发病部位常被分为膀胱癌及上尿路上皮癌(包括肾盂及输尿管癌),膀胱癌约占90-95%,仅约5-10%的病例为上尿路上皮癌,其中又以输尿管癌更为少见。尿路上皮癌以无痛性肉眼血尿为典型症状,具有容易复发、可在尿路上皮被覆的多个区域各自独立发生(多中心发病)及易于顺尿流播散的共同特点,但不同部位的肿瘤在诊疗上又有所差异,为免冗杂,笔者将尿路上皮癌分为浅表膀胱癌、肌层浸润膀胱癌、晚期尿路上皮癌及上尿路上皮癌4篇分别阐述,在浅表膀胱癌篇中我们将用较多的篇幅介绍尿路上皮癌的共性,在此基础上在其后3篇中则重在述其个性,希望能够通俗而又明晰地帮助关注这一类疾病的朋友们更好地了解尿路上皮癌。


正如在“非肌层浸润膀胱癌”部分所述,在T分期的基础上,我们把Ta、T1及Tis称为非肌层浸润膀胱癌或浅表膀胱癌(NMIBC),把T2以上称为肌层浸润膀胱癌(MIBC)。以墙壁为例,NMIBC相当于内墙面的涂料和批荡出了问题,而MIBC则是墙体砖块甚至外墙面都出现了问题,因此对于NMIBC多数情况下我们可以在膀胱镜下切除肿瘤保留膀胱,而对于MIBC我们就需要在充分的评估后决定是仅切除被肿瘤累及的部分膀胱还是行根治性全膀胱切除并进行尿路重建。目前,在技术成熟的医院这些手术多可在腹腔镜下完成。

就临床表现而言,MIBC相对于NMIBC可能有更为严重的血尿症状,但也并非绝对。增强盆腔CT或磁共振(MR)等检查可以为MIBC的诊断提供必要的影像学证据,而“必须包括膀胱肌层”的膀胱镜下诊断性电切则可以通过进一步病理检查明确MIBC的存在。一旦确诊MIBC,我们还需要结合患者的症状和体格检查情况,通过相应的影像学检查进一步评估盆腔局部淋巴结(N分期)和远隔器官(M分期)的转移情况,加上肿瘤的局部情况(T分期),就构成了我们在“非肌层浸润膀胱癌”篇中已经提及的TNM分期来指导进一步的治疗。与NMIBC一样MIBC患者的生存率与病理特征密切关联,经过规范治疗的MIBC患者其 5年总生存率在50%左右;没有淋巴结转移且肿瘤未突破膀胱者,5年生存率为80%左右;如肿瘤突破膀胱进入周围脂肪,其5年生存率为60%左右;如有淋巴结转移,则患者的5年生存率将降至约35%。

对于肿瘤侵及了膀胱肌层但“尚未突破膀胱外包膜”且“没有局部淋巴及远隔器官转移”(T2N0M0)的患者,只要身体条件允许,应首先考虑行膀胱全切+盆腔淋巴结清扫。对于肿瘤较小且位置良好能够保留足够正常膀胱组织的病例,如位于膀胱顶壁的单个病灶,在充分评估后可以考虑行膀胱部分切除。此外,对于只侵及肌层浅部、位置合适且病灶范围较小的患者,膀胱镜下肿瘤电切也是一个可能的选项,但必须认识到这部分患者存在贻误根治性手术治疗时机的风险,必须经过专业医生的充分评估。对于有根治性全膀胱切除指征的这部分患者,目前研究显示在术前行2-3个月的铂类化疗(新辅助化疗)可以将患者的术后10年生存率由30%提高到36%,并且如再评估肿瘤得到了良好控制,有可能为患者争得保留膀胱的机会;已接受了根治性全膀胱切除的患者,如术后病理结果不良或有盆腔淋巴转移,酌情需行放、化疗等后继综合治疗。而对于保留了膀胱的患者,术后一般需行规律膀胱灌注化疗并密切随访,视病理等具体情况也可酌情考虑全身化疗及放疗等综合治疗措施。

在“没有远隔器官转移”的前提下,对于“没有局部淋巴转移”,但肿瘤“突破膀胱外膜侵犯或未侵犯邻近器官,如男性的前列腺、精囊或女性的子宫阴道” (T3-4a N0M0)的患者;或是出现了“单个盆腔淋巴转移”但“肿瘤侵犯尚未超过邻近器官” (T1-4a N1M0)的患者,只要身体条件允许,在新辅助化疗后,膀胱全切+盆腔淋巴结清扫是首选的治疗方式,如术后病理结果不良或明确有盆腔淋巴转移,酌情需行放、化疗等后继综合治疗。同时,对于有强烈保膀胱意愿的部分患者,经过充分评估后,可行联合放化疗2-3月后进行再评估,视复查结果可采取密切随访、规律卡介苗膀胱灌注、进一步手术巩固等措施,但在随访过程中患者病情也可能出现进展甚至远处转移,视具体情况需考虑果断转为根治性膀胱全切或行针对转移性病变的综合治疗。

对于“没有远隔器官转移”的患者,如出现了“多发或更大范围的盆腔淋巴转移”但“肿瘤侵犯尚未超过邻近器官” (T1-4a N2-3 M0),一般建议先行2-3月的铂类化疗,如经再评估治疗效果较好,酌情可考虑膀胱根治性切除+盆腔淋巴结清扫、联合放化疗保膀胱、甚至密切随访观察等不同的后继治疗措施;如治疗反应欠佳甚至出现远处转移,则需行综合性治疗,酌情也可行姑息性手术减轻瘤负荷或改善血尿等症状。

以上各组别中均有部分患者虽然肿瘤本身符合根治性手术切除条件,但由于高龄、身体状况欠佳等主客观原因无法行根治性手术。对于此类患者应在多学科会诊协作的基础上,根据患者的具体情况采取放疗、化疗、免疫治疗、姑息性手术切除、膀胱镜下肿瘤电切+膀胱灌注化疗等个别或联合治疗手段进行控制。

接受了根治性全膀胱切除术的患者接着要面对的一个问题就是,在没有了天然膀胱之后,尿液如何引流,也就是“尿流改道”的问题。一般来说只要肿瘤不侵及膀胱颈及尿道,目前在技术条件成熟的医院多采用“原位新膀胱术”,即将一段肠管构建的人工膀胱与患者自身的尿道缝合连接,这样患者就可以不用尿袋自主排尿。既往这种手术通常用于男性患者,但近来研究表明多数女性的原位膀胱也能够很好地控制排尿。对接受原位新膀胱术的患者进行训练学会在排尿时增加腹压并放松盆底肌可以使其获得更为理想的排尿控制。在此基础上,大约90%的患者在白天可以有很好尿控,其中超过半数患者夜间也可以良好控尿而无需使用纸尿裤防止漏尿。对于无法行原位新膀胱术而又不想带尿袋的患者,可以考虑可以“可控膀胱术”,用一段肠管构建一个储尿囊后在腹壁上构建一个可单向关闭的造口,患者则需学会使用导尿管定时通过造口排空储尿囊,这种尿流改道术对术后护理要求相对较高。因此,部分患者如由于高龄、认知能力不足、卫生条件欠佳等主客观原因而不具备足够的自我护理能力或难以耐受较长时间的复杂尿流改道术,就需要考虑“回肠代膀胱术”,即用一段小肠建立尿流通道,并且在腹壁皮肤上造口。将尿液导流到造口袋,虽然患者需终身携带外置尿袋,但这种尿流改道技术难度小,术后护理简单,肾功能损害等手术并发症风险也相对较小,目前仍然广为使用。

和所有肿瘤一样,无论保留膀胱与否,MIBC患者的规律随访复查非常重要,患者一般在术后2年内每3个月应定期回院复诊,术后2-5年,可酌情将复查间期延长至6个月,如持续稳定,术后5年起可每年进行一次复查。鉴于前言所述尿路上皮肿瘤多中心生长的风险,对于高危患者,有必要进行不少于每年一次的尿路造影检查以排除上尿路病变可能。

相对于NMIBC,虽然MIBC的恶性程度显著增高,但经过规范的治疗和随访,多数患者仍然能获得比较理想的生存时间和质量。            (杜跃军)       


(注:在拜读欧美及我国泌尿外科指南的过程中,不断看到诸位“大佬”们“临床指南作为指导性文件并不能替代临床医生根据患者具体情况做出的个体化决策”这样的表述。我等后辈更何敢妄念以区区一纸相关指南的通俗化解读来帮助读者朋友“自学成才”。否则,因此而造成了患者朋友对自身疾病的延误或误判,则实在和本人促进医患沟通互信的初衷南辕北辙了。)

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发表于:2019-09-10 22:23

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