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医学科普

脑卒中患者膝关节过伸的康复

发表者:华东 3325人已读

正常情况下,膝关节的稳定性是由其周围的骨性结构、韧带、关节囊和肌组织等来维持。膝过伸现象存在于脑卒中后的偏瘫患者,多因患侧下肢肌力不足、平衡协调能力下降、原始运动模式出现以及不正确的锻炼方式等造成,且一旦出现将很难纠正。据统计,约75%的脑卒中患者会出现下肢的功能障碍,而膝过伸又是康复训练中出现的一种常见现象,尤以在社区中进行康复的后遗症期患者发生率较高。由于此不良步态影响到患者的步行能力,要提高脑卒中患者的生活质量,膝过伸将必须得到重视。    膝过伸也被称为膝反张或膝反屈畸形,又称“琐膝”现象,即在行走或站立过程中,患侧下肢在支撑期出现膝关节过度伸展(膝伸展角度大于5°),身体重心后移,患侧髋关节过度屈曲,身体出现后倾趋势的现象。好大夫工作室康复科华东
  1  脑卒中后膝过伸的原因
   
  普遍认为,脑卒中后膝伸是股四头肌肌力弱,无法完全支撑体重;屈膝肌肌力弱,支撑期时不能保持膝关节的正常屈曲角度;股四头肌痉挛,膝关节不能轻度屈曲等。方法:
  1.1  股四头肌肌力弱,不足以支持体重  当站立或行走时因患腿在支撑期伸膝不稳,患者常用前倾上身的代偿方法,使身体重心达膝关节的前方,被动伸直膝关节以增加其稳定性,便导致膝过伸的发生。
  1.2  屈膝肌(腘绳肌)肌力弱  支撑期时不能保持膝关节的轻度屈曲0°~15°。
  1.3  原始运动模式出现  股四头肌高度痉挛,使膝关节出现过伸展,且不能主动屈曲,合并踝关节背伸无力或腓肠肌痉挛导致的足下垂,迫使患肢出现偏瘫步态。
  1.4  踝关节以上本体感觉减退或丧失,前后肌群收缩不协调导致膝过伸  膝关节周围肌梭和腱器官发出的本体感觉神经冲动由Ⅰa 纤维传入脊髓,一是直接兴奋该肌的运动神经元,同时通过抑制性中间神经元的活动,抑制拮抗肌的活动,使主动肌和拮抗肌相互配合、制约,完成协调动作。当患侧肢体因本体感觉障碍而出现交互抑制障碍时,患者则不易准确获得患膝位置觉和不能抑制过高的股四头肌肌张力,导致患膝屈伸协调功能障碍,出现膝过伸。
   
  至于膝过伸的本质性原因,现有文献仍无明确报道。
  2  脑卒中后膝过伸的训练方案
  2.1  抗阻肌力训练
  2.1.1  早期分离与抗阻运动训练  由于膝过伸一旦出现将很难纠正,所以,预防就显得尤为重要。针对脑卒中3周内的患者,下肢康复治疗循序渐进且及早进行分离抗阻训练,包括正常体位摆放、伸髋、屈膝、患肢负重及膝关节屈曲0°~15°控制等,训练强度为1次/d,40~60min/次,5次/周,总疗程6个月。结果显示,康复组患者的膝过伸发生率显著低于不进行康复训练的对照组(P<0.01),治疗显效率显著高于对照组(P<0.05)。
   
  病程不超过2周、下肢各肌群肌力<2级、不能站立的脑卒中患者,康复组经早期膝关节稳定性训练(包括患侧下肢的牵张、关节压缩等促进膝关节深感觉恢复的训练以及加强股四头肌、腘绳肌、胫前肌等肌力的训练,并配合中频电治疗),待患侧下肢肌力达3级后再进行站立训练,经3个月治疗后,康复组膝过伸发生率显著低于只进行常规训练的对照组。
  2.1.2  腘绳肌抗阻训练  针对脑卒中后可独立行走且膝关节不稳、不伴有感觉认知障碍的患者,在抑制上肢和躯干肌痉挛的情况下,进行腘绳肌最大向心性等张屈膝、末端等长抗阻训练,每次抗阻持续10s,每2次练习间隔30s,重复练习20min,每日1次,配合肌电生物反馈治疗,疗程60天。经等速肌力测试显示,患侧屈/伸膝肌力比值在各种角速度下均显著高于治疗前,即腘绳肌肌力增强,膝关节稳定性改善。
  2.1.3  强化胫前肌  采用生物反馈,让患者主动做踝背屈训练,通过视觉反馈,使患者不断往高的阈值努力,达到主动锻炼的效果。如果没有生物反馈,可用中频电刺激,刺激胫前肌,并增加负重训练。
  2.2  针刺法
  2.2.1  毫针飞法  取50mm毫针,将毫针斜刺入阳陵泉、伏兔、委中、承山,每穴行针两分钟,每日1次,15天为1疗程,休息3天,共治疗2个疗程。由肌电图H反射中表明,利用毫针飞法治疗后,膝过伸痉挛爆发的波幅减低、时程缩短、爆发频率明显减少,潜速率减低,与治疗前比较差异有非常显著性意义。
  2.2.2  针刺配合康复技术治疗  取30号1. 5寸不锈钢针,选梁丘、血海、足三里、阳陵泉,均直刺;中犊鼻向上斜刺,平补平泻手法。得气后接G6805电针仪,选疏密波,电量以患者能耐受为度,留针1 h,1次/天,10次1个疗程,配合以膝关节屈曲0°~15°范围内控制为主的康复训练。结果显示,52例中风患者膝过伸治疗总有效率为98%。
  2.3  下肢矫形器  脑卒中后如不存在严重的膝关节深感觉障碍,经过早期正规的康复训练,多可预防膝过伸的形成。一旦形成且经过康复治疗效果不理想者,最后则不得不使用矫形器的病例也有报道。
   
  有人提出,用长下肢矫形器控制膝关节和踝关节的角度,膝铰链使膝关节角度保持轻度屈曲位 10°~20°,抑制膝过伸;也有人提出偏瘫早期使用长下肢矫形器,使患者从发病就开始进行姿势反应的促通,预防肌肉萎缩,强化健侧下肢肌力。普遍认为,使用阻止踝关节跖屈的AFO,脑卒中患者站立时可有效防止膝过伸。
  2.4  对于脑卒中患者本体感觉的缺陷,首选早期进行关节牵拉、挤压等方法促进其恢复;如果本体感觉丧失,治疗师可加强其功能性步态训练,或利用视觉、听觉等补偿,例如一种肢体载荷指示器的生物反馈装置,当脚接触地面时提示患者,提供强化训练时肌收缩力量的信息。   
  膝过伸严重影响脑卒中患者的步行能力,为提高其生活质量,膝过伸是亟待解决的一个问题。目前,针对脑卒中后膝过伸的研究,尚未明确报道其本质的原因,就现有的总结看,脑卒中后膝过伸的原因可分为下肢肌力弱、原始运动模式、下肢本体感觉缺陷等,且踝关节以上本体感觉缺陷与股四头肌力弱的原因尤为突出。针对性的康复治疗方法也大都提倡循序渐进,早期促进分离运动,恢复本体感觉,待下肢肌力足以支撑体重且出现下肢分离运动时,继而进行站立及行走等训练,切忌下肢肌力在达到3级(Lovett肌力6级分法)以前过早站立行走;如果患者已经出现膝过伸现象且经康复训练无改善,则可选择适当的下肢矫形器矫正步态。

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发表于:2013-03-03 20:09

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