为什么我主张心脏瓣膜能修不换

今天，当我们打开很多商家的网页，都会不由自主地被放大的字体“只换不修”所吸引，买来的商品如果有了质量问题，那么换个新的当然比送去修理要好太多了。然而，对心脏瓣膜来说，换不比修好么？不是！理由很简单，因为厂家是商品的制造者，他们给您换的是规格和标准都一样，质量可能更好的商品。而医生不是人体的制造者，上帝才是。我们做不出和上帝一样规格和标准的心脏瓣膜。下面就我所掌握的知识，来阐述一下对于心脏瓣膜，为什么修比换好？

天生的人体瓣膜

人体的心脏里一共有四组瓣膜，分别是主动脉瓣，二尖瓣，三尖瓣和肺动脉瓣。这些瓣膜虽然形态各异，但工作的原理大致相似--开关阀门的作用，以保证大量的血液在心脏内沿着一个方向循环流动，而不会发生逆流。心脏瓣膜所处的位置决定了其对于心脏功能来说的重要程度：主动脉瓣>二尖瓣>三尖瓣>肺动脉瓣。

天然的心脏瓣膜包括几个主要结构--瓣环，瓣叶以及瓣膜周围附着的连接组织。一个合格的心脏瓣膜要承受住高压血流的冲击，完成引导血液循环的重任，必须具备几个重要的属性：柔软菲薄的瓣叶，足够大的开口面积，坚固而收缩性的瓣环和强壮的连接组织。当一个瓣膜的一个或者几个结构发生异常时，瓣膜无法正常工作，损伤心脏功能，进而影响寿命。

不完美的人工瓣膜

目前市场上主流的主要是两种人工瓣膜，其中机械瓣需要长期服用抗凝药物，而生物瓣则寿命较短无法满足年轻患者的要求。有关人工瓣膜的特性骆医生在之前写过的文章里已经有过阐述，有兴趣的朋友请移步公众号内的另外一篇问题<<医生说我需要换瓣膜>>。目前市场上主流的人工瓣膜，机械瓣需要长期服用抗凝药物，而生物瓣则寿命无法满足年轻患者的要求。

人工瓣膜和天然的人体瓣膜的区别

尽管更换了人工瓣膜可以恢复瓣膜的开关功能，但人工瓣膜无法完全替代自体瓣膜。前面骆医生已经介绍了人体瓣膜工作并不仅是通过一个简单的瓣叶开关来实现的。因此，除了上述机械瓣和生物瓣众所周知的缺陷以外，置换人工瓣膜还存在许多其他问题：

病人个体与瓣膜大小不匹配。这在儿童表现最为明显，儿童身体尚未发育完全，若在一个未成年的心脏瓣膜位置上置换了与年龄合适的瓣膜，则在其成年后，不会随着年龄长大的心脏瓣膜就会出现相对的狭小，从而发生严重的结构性心脏问题。在成年人中，尤其是那些个子不小而心脏瓣环较小的个体，如果置换了较小的人工瓣膜，也会发生病人个体和瓣膜大小的不匹配。严重时，会导致猝死。

心脏瓣膜工作机理改变：前面讲过，天然心脏瓣膜的开关是依赖心脏瓣膜的多个结构协同工作完成的。而人工瓣膜仅仅是给心脏植入了可以开关的瓣叶结构，为了固定，医生们用线将人工瓣膜严丝合缝地缠绕在瓣环上，有时为了增加瓣膜的开口面积，还会采用尽量大号的人工瓣膜。巨大的人工瓣膜卡在生理瓣环上，使得原本参与瓣膜开关功能的瓣环收缩功能损失殆尽，从而导致瓣膜周围连接组织承受的压力增加。

人工瓣膜对外来侵入性感染无抵抗力。心脏瓣膜是侵入人体血液中的细菌的最佳寄居场所，细菌随着血流到达心脏瓣膜，一旦细菌在菲薄的心脏瓣叶上突破一个口子，局部聚集的血小板和白细胞组成的团块成为细菌们的培养皿，细菌会以此会基地快速大量地繁殖，造成严重的感染。人体天然的瓣膜组织对于一些毒力较低的细菌是有一定的抵抗能力的，而人工瓣膜则不然。这也是为什么置换过人工瓣膜的病人在牙科操作后一定要使用抗生素的原因。

说了这么多置换人工瓣膜的不足，那么我们来谈谈自体瓣膜的修复吧。

瓣膜修复怎么做？

这个是一个比较专业的问题。对于二尖瓣，很早就开始有尝试各种修饰瓣环来起到瓣膜功能修复的作用，但这些手术的远期效果都不能令人满意，直到法国的Alain Carpentier发明了二尖瓣成形环之后，可复制和可持久的二尖瓣成形手术成为了可能。在这以后针对瓣叶的修饰，发展出了三角形切除，梯形切除，人工腱索等等富有创造力的手术方式来保留瓣膜。而对于主动脉瓣，上个世纪90年代，英国的Magdi Yacoub和加拿大的Tiron David两位心外科医生分别提出了两种创造性的手术方式（Yacoub procedure和David procedure），他们不约而同地通过将人工血管和自体瓣膜进行嫁接而实现了完整保留自体瓣膜的目的。30年来，他们一直坚持跟踪那些瓣膜得到保留的病人，并不断对手术方式进行改进。最终通过事实和数据证明了通过他们的手术方式保留下主动脉瓣的患者有着较人工瓣膜置换更优秀的结果。

瓣膜修复的持久性如何？

很多病人会有这样的疑问。本来我的瓣膜就已经不正常了，那么你修一下能保证多少年呢？我想上面的曲线图可以用来回答您的问题。大宗的数据显示瓣膜修复的优势。具体到每一个个体，修复的持久性是由您本身瓣膜的病变程度（7分），外科医生的修复技术（3分）来决定的。并不能说保留了心脏瓣膜就一定不会需要再次手术置换瓣膜。现有的随访资料提示，术后15年时瓣膜保留的患者因为瓣膜功能问题再次手术的比例要略高于机械瓣但明显要低于生物瓣。

瓣膜修复手术的风险是不是会增加？

瓣膜修复手术对医生的经验和技术要求很高。在打开心脏的第一时间，外科医生必须冷静仔细地学习瓣膜的形态，分析瓣膜异常的机理，然后指定修复方案，尝试修复。有时还会经历修复的失败。因此手术的时间肯定较一个换瓣手术要长。但整体来说，手术是安全的。大量的数据和经验也提示我们，尽管瓣膜修复手术的时长要远远大于瓣膜置换手术，但是在有经验的大型心脏中心来看，其手术风险并没有增加。

瓣膜修复可以微创么，术后的恢复和换瓣手术一样么？

对于二尖瓣来说，因为瓣膜的生理位置更加易于暴露，瓣膜保留的实现和手术切口是否微创并无冲突；而对于主动脉瓣来说，充分地暴露和严密的吻合是保证瓣膜保留和手术安全的重要基础，现有条件下，传统的开胸手术明显更具有优势。对于术后的恢复来说，瓣膜修复和瓣膜置换并没有太大的区别。需要提出的一点是，保留了自体瓣膜的患者术后如果没有其他疾病则无需服用华法林抗凝。

瓣膜修复的费用如何？

瓣膜修复和瓣膜置换住院费用大体一样。但是瓣膜置换由于需要植入一枚或两枚人工瓣膜，相比瓣膜修复需要增加一笔可观的人工材料费。

我70岁了，主动脉瓣有问题，保留自体瓣膜可以么？

保留自体瓣膜相比较人工瓣膜的置换优势在上面骆医生已经讲得比较清楚了。在年轻患者来说，保留自体瓣膜的价值很大，而随着年龄的增大，对于70岁以上的患者来说，由于生物瓣的平均寿命可以达到10-15年，很多人，包括一些心外科医生都认为，没有必要去做复杂的瓣膜保留手术。骆医生认为，自体瓣膜相对人工瓣膜的优点，并不仅限于瓣膜寿命和无需抗凝，但是由于这部分病人年龄较大，身体基础疾病较多，因此应该全面考虑和评估患者的手术风险，在不增加手术风险的基础上，能保留的瓣膜还是应该更加积极地去争取。

心脏瓣膜修复的外科医生的素质

所有可以独立主刀的心脏外科医生都会置换人工瓣膜，但不是所有的心外科医生都懂得如何修复心脏瓣膜。要完成心脏自体瓣膜的保留和功能修复，心外科医生要深入地研究自体瓣膜的形态和结构，对心脏瓣膜动态的功能有自己的理解，有耐心仔细测量每一个病变瓣膜的特点和分析瓣膜功能不全的原因和机理，对自己的能力有信心但又不盲目自信，有出色的外科技术以完成设计的手术方案。在一个从没有开展过保留自体心脏瓣膜的手术中心，仅靠看书或者视频，再有经验的外科医生也无法直接开始尝试保留心脏瓣膜。医生们必须在那些具有丰富经验的中心培训和学习一段时间后才能独立开展心脏瓣膜保留手术。另外， 心脏瓣膜保留手术需要想象力和创造力，因为每个心脏瓣膜都是独特的，每打开一个心脏，对心脏外科医生都是在积累。这里我想引用Tiron David本人的话：“瓣膜成形手术，我永远在学习。”

浙一医院和心脏瓣膜成形

浙一医院是浙江省内最大的心脏外科中心。也是省内最早开展二尖瓣修复成形的单位之一。目前微创切口下的二尖瓣修复术已经超越瓣膜置换术成为二尖瓣关闭不全的主要手术方式，成形的成功率和远期效果都得到了证明。对于主动脉瓣的成形，学科马主任带头于去年开展，骆文宗医生在加拿大蒙特利尔心脏病医院专门就瓣膜成形进行3年的研究和学习，参与并主刀了200多台主动脉瓣保留手术，能独立进行Yacoub以及David两种主流主动脉瓣保留手术。并于日前开展浙江省第一例Yacoub手术，获得成功。欢迎正在遭遇心脏瓣膜病困扰的您能来到浙一医院咨询保留瓣膜手术的相关问题。