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学术探讨,不能作为诊治依据

甲状腺活检

发表者:邰隽 1083人已读

甲状腺结节引起临床重视的原因包括患者自己注意到异常、常规体格检查意外发现异常,或更常见的是在影像学检查中发现异常,如颈动脉超声诊断、颈部或胸部CT、颈椎MRI,或PET扫描。甲状腺结节的临床意义主要是需排除甲状腺癌,其在非外科病例的甲状腺结节中占4%-6.5%。甲状腺活检是评估甲状腺结节的重要检查。它能最准确地评估甲状腺结节和选择需要甲状腺手术的患者。首都儿科研究所附属儿童医院耳鼻喉科邰隽

技术

细针抽吸活检(FNA) — 细针抽吸活检(fine-needle aspiration, FNA)是简易安全的门诊操作,可以获取细胞学检查所需要的组织样本,有时还可获取分子学检查样本。实施FNA时可使用利多卡因(赛罗卡因)麻醉,抽吸时用23-27G的穿刺针(25G和27G最常用)反复穿刺结节。穿刺针与10mL的注射器相连,注射器可能外带一个协助施加持续性或间歇性负压的把手。吸出物直接涂于玻片上固定和染色,或注入固定液中以制备薄层涂片。

有经验者从实性结节里抽吸出充足样本的概率是90%-97%,而抽吸广泛囊性变性结节时更难充分获取样本。

细针毛细采样(FNC) — FNC又称为细针非抽吸活检,是一种技术上有改变的FNA;该技术是通过在结节内反复移动25-27G的穿刺针来获取标本,但穿刺针上没有连接注射器。将穿刺针移出结节之后,用含有空气的注射器将样本压至玻片上,再涂片和染色,送交细胞学检查。若在施行FNA时将穿刺针与注射器连接但不采用负压抽吸,则可获得类似的结果。

其他技术

●切割(空芯)针穿刺活检–除FNA外,也可用切割针活检来为组织病理学分析获取组织芯。切割针穿刺活检的出血风险和患者不适感都更高,因此医生一般都不会将其作为初次取样的首选。空芯针穿刺活检主要是在1次或多次FNA结果无诊断意义时使用。

FNA是对同一结节的多个区域采样,而切割针穿刺活检只能提供单个组织芯。然而,对于病理检查解读为意义未明的滤泡型病变(follicular lesion of undetermined significance, FLUS)或疑似滤泡肿瘤的患者,以重复活检样本行组织病理学检测可能更有利于为病变甲状腺获得结构信息,并且这种操作可能也有助于诊断疑似淋巴瘤

●粗针抽吸活检–粗针抽吸活检与FNA相似,但使用的穿刺针更粗(15-21G)。取样后将标本压至标本管内,并制备用于组织病理学分析的细胞块。此项技术的样本不充足几率较低,但医生担心穿刺针更粗可能会让患者疼痛和出血。虽然这项操作并不常用,但也可在重复行FNA不能诊断时采用。

穿刺技术的选择

●初始活检–可在单纯触诊或超声引导下进行。美国超过80%的临床内分泌科医生都会采用超声引导常规甲状腺FNA。

最常用于获取甲状腺结节组织的两种方法是:使用注射器的FNA和不抽吸的细针毛细采样(fine-needle capillary sampling, FNC)。在临床实践中,内分泌科医生常常会联用FNA和FNC,并将这种联用技术简称为FNA。美国甲状腺协会(American Thyroid Association, ATA)推荐首选FNA来评估甲状腺结节。

通常使用25G或27G的穿刺针穿刺4次,并仅在部分穿刺过程中抽吸。对于样本量不足的极少数患者,笔者会在FNA中使用21G穿刺针。通常使用1英寸或1.5英寸长的针头。

据报道,FNA与FNC为诊断性细胞学检查获得充足标本的能力相当。不过在随后报道的104例甲状腺抽吸检查中,FNA样本无诊断意义的可能性显著高于FNC样本(16% vs 6%)。一项报道比较了在不同身体部位进行的FNA和FNC,结果发现无诊断意义样本的比例相近,但FNC的细胞学涂片质量更高。与FNC相比,FNA采用的负压抽吸可能会加重组织破坏和出血。这是可能会引起问题,因为血液和纤维蛋白可掩盖细胞,限制医生对样本的解读。

●重复活检–FNA活检结果不具有诊断意义时:

•我们会在4-6周后复行FNA(FNA、FNC),若首次FNA未使用超声,则此时使用超声引导。

•如果超声引导下FNA结果不具有诊断意义,那么重复超声引导下FNA可以在75%的实体结节和50%的囊性结节中得到有诊断意义的细胞学样本。

•两次FNA结果均无诊断意义时,我们会常规进行超声引导下针芯穿刺活检。一项研究通过1次FNA结果无诊断意义的患者发现,空芯针穿刺活检使74%的患者得到了诊断,而复行FNA仅使52%的患者得到诊断。在接受了2次不具诊断性的FNA之后,空芯针穿刺活检的诊断率为86%,而再次接受FNA的诊断率仅为29%。

操作

概述 — 细针抽吸活检(FNA、FNC)是简易且无需预先准备的门诊操作;许多患者都在内分泌科初诊时就接受了FNA。该操作通常是在标准检查台上施行,患者取仰卧位,双肩下垫枕头以增加颈部的伸展度。我们通常会实施局部麻醉。对于无法配合操作的儿童和成人,可实施清醒镇静。

大多数甲状腺FNA都会采用超声引导。在无法使用超声设备但能扪及结节时,操作者可用一只手的手指夹住结节使其固定,并用另一只手进针。

正在使用抗凝药物或抗血小板药物的患者 — 抽吸可能会引起出血,而血液可能会干扰细胞学检查并使抽吸结果无诊断意义,因此应避免抽出血性样本。能够安全停用的药物(如,阿司匹林、非甾体类抗炎药、氯吡格雷)最好在FNA前停用5-7日。但如果患者停用抗凝药物或抗血小板药物后的并发症风险较高,则不应停药;即使患者没有停药,我们一般也不会调整活检时间。

位于颈前部非下段的结节在穿刺后很容易按压在气管上止血,通常可以在使用抗凝药物的情况下安全抽吸,此时应使用27G穿刺针并尽量减少穿刺次数,抽吸后压迫5-10分钟。一些医生认为,在国际标准化比值(international normalized ratio, INR)小于2时实施操作更加安全。此外,一些医生会在操作结束15-30分钟后重复超声检查,以确保已经止血且无血肿形成。

对于正在使用全身性抗凝治疗的患者,甲状腺FNA的安全性数据有限。必须权衡在FNA前停用全身性抗凝治疗的风险与凝血和血栓形并发症的风险。有报道显示,行FNA前不停用直接口服抗凝药物(如,达比加群)并不危险。

超声引导

适应证 — 有条件时,我们建议对大多数甲状腺结节进行超声引导下FNA。超声引导下FNA对以下结节非常重要:

●无法或难以触及

●以囊性成分为主

●触诊引导下的FNA结果无诊断意义

●非常接近血管的小结节

此外,在和其余甲状腺肿部位有差别的甲状腺肿区域(即,更硬、疼痛、有压痛、在生长,或有可疑的超声特征),我们也会采用超声引导下FNA来评估复发性甲状腺癌和对可疑淋巴结进行细胞学评估。

结节穿刺 — 可通过实时超声观察徒手穿刺或使用超声探头上专用针导的穿刺。徒手穿刺技术更灵活。该法在与探头有一定距离的皮肤上进针,目标为可触及的结节。

穿刺路径可与超声束平行或成角。平行进针的技术较难,但优点是可以在针穿过颈部组织进入甲状腺结节的过程中观察针身图像。操作者可在穿刺结节时通过屏幕上观察穿刺路径。与超声束斜行或垂直的进针法简单快速且并发症少,因此许多有经验的操作者更喜欢这种方法。此时针尖在穿过超声平面时表现为非常亮的点。无论采用哪种穿刺方法,取样时都必须确认针尖位于结节中。

一些医生喜欢使用配有针导的超声探头,但这种装置比较笨重,需要大量练习和手眼配合,除非有专门的超声检查师从旁辅助。

活检中可使用多普勒超声来识别血管,以免穿刺,从而提高样本和细胞学检查结果的质量。和触诊引导相比,这是超声所特有的优势。

淋巴结肿大 — 超声引导下穿刺活检有助于淋巴结肿大的细胞学、免疫细胞学和生化诊断,特别是无法触及或邻近颈静脉/颈动脉的淋巴结。颈淋巴结增大时,联合细胞学和生化分析能够准确区分甲状腺癌转移与炎症性淋巴结肿大。即使细胞学结果为阴性,淋巴结穿刺针冲洗液显示甲状腺球蛋白水平较高也提示转移性甲状腺癌,且血清抗甲状腺球蛋白抗体不会干扰组织甲状腺球蛋白的检测结果。

组织取样 — 如上所述,可通过抽吸或非抽吸方式获得组织样本。除了细胞学检查,组织样本的细胞还可用于生化分析,如甲状腺髓样癌中的降钙素水平、疑似甲状旁腺腺瘤或囊肿时的甲状旁腺激素水平,以及染色体和遗传信息。抽吸物结果为滤泡肿瘤或意义不明的滤泡病变/非典型增生时,分子学分析对于正确诊断尤为重要。

玻片的制备 — 使用充满空气的注射器将细胞样本轻柔快速地直接涂于显微镜的玻片上,并均匀涂布、固定和染色,或者是注入固定液中制备薄层涂片。最常用的制剂是Diff-Quik和Ultrafast Papanicolaou(U-PAP)染色。风干Diff-Quik染色涂片常用于抽吸样本的现场评估。使用Diff-Quik染色时很容易识别出背景胶体。Papanicolaou染色在乙醇固定涂片后使用。这种染色更适合显示细胞的细节,如细胞核特征。大多数细胞病理学实验室都会联用这两种染色。

并发症 — FNA是一项简易安全的操作,其可为患者减少不必要的甲状腺切除术。局部疼痛和血肿是最常见的并发症,但很少发生严重不良事件。一项系统评价阐明了这一点;该评价纳入了13项研究,共18,156例接受甲状腺活检的患者。研究发现如下:

●局部疼痛和/或不适都较轻微,持续时间短且耐受良好,但有几项研究报道,部分患者(2%-8%)出现了长达数日的中度疼痛。活检不可扪及的深部结节时更常出现疼痛,但活检操作很少会因患者不适而被迫中断。

●甲状腺活检期间或活检后的出血/血肿发生率在各研究中并不一致,为0.3%-26%不等。中小型血肿可冷敷处理,几乎都可在数日内自行消退。仅极少病例出现造成气道梗阻的大血肿。

其他并发症较少见,包括急性暂时性甲状腺肿胀、感染、气管穿孔、针道种植(即肿瘤植入),以及喉返神经损伤伴声带麻痹。在另一项病例系列研究中,10,974例活检中有4例(0.036%)患者发生喉返神经损伤,并均在6个月内消退。

一项病例系列研究报道,在6687例超声引导下活检中,空芯针穿刺活检后的并发症发生率为0.81%。4例患者发生了严重并发症,包括大出血、声音改变和假性动脉瘤。

敏感性与特异性 — FNA的总体准确性超过95%,良性诊断的假阴性率为0-3%。一项病例系列研究发现,细胞学结果为良性时的良性疾病可能性为90%,经再次FNA确认后,该可能性增至98%。

恶性诊断的阳性预测值为97%-99%。例如,一项报告纳入了2587例经甲状腺超声评估的连续患者,有3589个结节接受了超声引导下的抽吸活检。细胞学诊断出恶性和非恶性细胞时的预测值分别为97%和99.7%。一项类似的报告分析了4703份FNA样本,结果发现甲状腺FNA诊断恶性肿瘤的敏感性和特异性分别为94%和98.5%]。但这些敏感性和特异性数据并不适用于滤泡型肿瘤。

诊断分类 — FNA的细胞学检查结果可以分为6大类,每一类都需要不同的后续评估和处理。

总结

●甲状腺结节的临床意义主要是需排除甲状腺癌,而甲状腺癌占甲状腺结节的4%-6.5%。甲状腺活检是评估甲状腺结节的重要方法。它能最准确地评估甲状腺结节和选择需要甲状腺手术的患者。

●最常用来获取甲状腺结节组织的两种方法是:使用注射器的细针抽吸活检(FNA)和不抽吸的细针毛细采样(FNC)。在临床实践中,内分泌科医生常常会联用FNA和FNC,且可能会将联用技术简称为FNA。

●FNA(FNA、FNC)是简易且无需预先准备的门诊操作;许多患者都在内分泌科初诊时接受FNA。该操作通常是在标准检查台上施行,患者取仰卧位,双肩下垫枕头以增加颈部的伸展度。我们通常会实施局部麻醉。

●大多数甲状腺FNA都会采用超声引导。在无法使用超声设备但能触及结节时,操作者可用一只手的手指夹住结节加以固定,并用另一只手进针。

●能够安全停用的药物(如,阿司匹林、非甾体类抗炎药、氯吡格雷)最好在行FNA前停用5-7日。但如果患者停药后的并发症风险较高,则不应停药;如果患者没有停药,我们一般也不会重新安排活检时间。

如果心脏病或肾病科医生认为可安全停用抗凝药物,那最好也在FNA前停用抗凝药物4-5日。但结节容易按在气管上止血时,不停止抗凝也可安全抽吸,此时应使用27G的穿刺针并尽可减少穿刺次数,抽吸后压迫5-10分钟。

●局部疼痛和血肿是最常见的并发症,但很少发生严重不良事件。(转自uptodate)

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发表于:2019-01-04 09:08

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