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学术前沿

热性惊厥的治疗和预后

发表者:李振光 1606人已读

热性惊厥(febrile seizures,FS或febrile convusions)是小儿时期最常见的惊厥,0~4岁小儿发病率为460/10万。患病率在各个国家和地区之间有差别,欧洲和北美为2% ~5% ,日本为7% 。1987年左启华等全国协作组在我国六省二市进行0~14岁儿童智力低下流行病学调查时,在受检的85170名儿童中有3722名患过Fs,患病率为4.4% 。湖南省第二人民医院中西医结合脑病专科李振光

一、FS的定义与临床分型

虽然目前对 的定义尚未完全统一,但多数学者采用的定义是:首次发作年龄在3个月~5岁,体温在38℃ 以上时突然出现惊厥,排除颅内感染和其他导致惊厥的器质性和代谢性疾病,既往无热惊厥史,即可诊断为Fs 。Fs常见发病年龄为6个月~3岁,高峰年龄为生后18个月,7岁以后者少见。

Fs一般分为2型:单纯型FS(simple febrile seizures,sfs)和复杂型Fs(complex febrile seizures,CFS)。多数学者对Fs分型时以发作类型、持续时间和24 h内发作次数为主要依据。SFS的特点是:FS为全面性发作;持续时间短暂,最长不超过15 min;24 h内无反复发作。CFS的特点是发作持续时间长;限局性发作;一次病程中有反复发作。Fs持续状态(febrile status)是指一次Fs持续时间>30 min或反复FS持续时间>30 min,发作间期意识不恢复。和光祖 认为在Fs分型时,除依据上述特点外,同时参考起病年龄、 FS时的体温、发病前是否有神经系统异常、热退1周后有无脑电图(EEG)异常。将发病年龄在6个月以内或6岁以上;低热时出现惊厥;有脑损伤病史或有神经系统异常体征;热退1周后EEG有异常改变者归为复杂型。临床分型可为估计预后和选择治疗方法提供参考。 FS多数为单纯型。

二、FS的复发

多数 FS患儿首次发作后,以后不再有发作。FS 的复发率为30% ~40% ,其中70% 在首次FS 后1 a以内,90% 在首次Fs后2 a以内 。每例Fs患儿复发情况变化很大,取决于遗传和环境因素(如反复感染高热)的相互作用。 FS复发的危险因素有:1.有Fs家族史;2.首次Fs的年龄<18个月;3 惊厥时低热;4.发热早期出现惊厥 。CFS和神经系统异常与Fs复发不相关 。癫痫家族史与 FS复发也无明确相关性 。CFS和SFS复发的危险因素相似 。 复发率与治疗方法也有关系。发热期间,间歇给予地西泮治疗,可使有Fs复发危险因素者的复发率下降 。发生FS 持续状态的危险因素有:1.首次Fs年龄小;2.首次FS为部分性发作;3.有癫痫家族史。如果首次FS持续时间长, 复发往往持续时问也长 。

三、FS的治疗

1、FS发作的治疗多数Fs持续时间短,在10 min内很快自行缓解,不需要用止惊药,只要及时口服或注射退热药,并治疗原发病,多数惊厥不再复发。对频繁或长时间惊厥者,应采取紧急处理措施。止惊应选用快速有效的药物,目前多首选地西泮,在家可给予地西泮溶液灌肠(0.5 mg/kg)或地西泮栓剂。直肠应用地西泮栓剂终止Fs发作使用方便,已在欧洲、加拿大和日本广泛应用,现在在美国也被广泛接受 。我国目前尚无地西泮栓剂。在医院首选静脉给予地西泮(0.5 mg/kg)止惊,对多数患儿有效 。对于Fs持续状态患儿,地西泮无效者,可选用咪达唑仑(midazolam),首次剂量0.3 mg/kg,肌肉注射;再用1.0 μg/(kg·min)静脉滴注维持,根据惊厥控制情况,每15 min增加1.0 μg/(kg·min),最大剂量8.0 μg/(kg·min)。也可选其他静脉用止惊药(苯妥英钠、氯硝西泮等),国外常用劳拉西泮(Lorazepam)作为惊厥持续状态首选药,0.05—0.10 mg/kg,一次最大量为4.0 mg,缓慢静推,其控制惊厥持续状态能力较地西泮大5倍,作用可维持l2~48 h。我国目前尚无该药。

2.预防FS复发的治疗 Fs是否可以通过预防减少发作?目前的研究结论尚不完全一致。

可供选择的治疗包括:

(1)发热时间歇性应用地西泮;(2)长期口服抗癫痫药物苯巴比妥或丙戊酸钠。仅口服退热药不能有效预防Fs复发 。

(1)间歇短程预防性治疗:该方法主张平时不用抗惊厥药,只在每次患发热性疾病时应用。立即将地西泮溶液直肠注入或口服地西泮,也可用地西泮栓剂,剂量为0.5 mg/kg。若8 h后仍发热,可再次直肠注入或口服地西泮1次,必要时8 h后重复给药第3次 ’ 。为防止地西泮在体内蓄积,24 h内不超过4次 。该方法在医师的指导下可在家进行。应用地西泮的同时应及时退热并治疗原发病。① 目前认为间歇短程地西泮预防性治疗的适应证为:首次Fs后有Fs复发危险因素者;②无复发危险因素,但已有Fs复发者也可应用间歇短程预防性治疗 。间歇短程预防性治疗的疗程一般为2 a,或用至患儿4—5岁。该预防性治疗方法已在日本和欧洲应用20余年。多数研究者认为,只要按医嘱足量用药,地西泮间歇性预防用药对预防FS复发有效。由于Fs多发生在热程早期体温骤升时,及时给药是预防复发的关键。间歇短程预防性治疗只能减少FS复发,尚无证据表明对远期预后有影响 。但间歇短程预防性治疗至少可避免因Fs持续状态对患儿造成脑损伤。文献报道5%的FS持续状态患儿遗留神经系统后遗症 。

(2)长期服抗癫痫药物:FS患儿长期口服抗癫痫药物的指征尚存在争议。尽管长期口服抗癫痫药物能降低Fs复发的危险性,考虑到抗癫痫药物的潜在毒性,对复发危险性较低的单纯型Fs,美国儿科学会不推荐长期口服抗癫痫药物 。有学者认为,FS患儿若发现EEG有癫痫样放电,应该给予长期口服抗癫痫药治疗,即使临床表现符合单纯型FS。但美国儿科学会制订的Fs神经诊断评估中指出,没有证据支持FS患儿首次Fs后发现EEG异常,可以预测Fs复发或以后发生癫痫。其他研究者也得到同样结论口 。故Fs患儿若仅EEG有异常放电(临床没有Fs复发或发生癫痫的危险因素),不能作为间歇或长期口服抗癫痫药的指征。

四、FS的远期预后

1.FS与癫痫: 1FS癫痫发病率为2%-10% 2 明显高于普通人群。随着随访时间的延长,Fs患儿癫痫的发病率有增加趋势,7岁前为2% 一3% ,10岁前为4.5% ,25岁前为7% 。

FS患儿患癫痫的危险因素包括 驯:(1)神经系统异常或发育落后;(2)有癫痫家族史;(3)SFS?(原文是如此,个人以为应该是CFS)。7岁前,无上述危险因素者患癫痫的可能性为1% ,1个危险因素者为2% ,2、3个危险因素者为10%。

2.Fs与智力发育和行为异常 

尽管对Fs是否会影响智力发育和引起行为异常文献报道不一致,大多数Fs患儿长远预后良好。总体来说,Fs预后良好,因严重惊厥导致脑损伤或后遗症者少见

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发表于:2014-03-02 15:01

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