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医学科普

发现乳房内结节或肿块怎么办?

发表者:方静 4672人已读

随着大家对乳腺健康的重视,乳腺内不论是可触及的大肿块,还是超声发现无法触及的小结节都越发常见。对于可触及的大肿块,以及无法触及但超声等影像检查高度显示为乳腺癌的结节,医患双方都会选择手术,一般没有争议。但对于无法触及且超声提示良性可能大的肿块,如何治疗意见很不统一,即使医生之间也如此,我对此的诊疗原则如下:

1、乳内结节的诊断和分析

由于现代检查设备技术的不断提高,正常人群中,50%以上的女性做乳腺检查均可发现乳腺结节,这其中大多数为无法摸到的微小结节。这些结节中,手术活检的病理结果:纤维腺瘤占50%,小叶增生约35%,囊肿及其他良性疾病约10%,乳腺癌约2~8%。

超声与钼靶主要通过以下特征判断结节的性质:结节边界特征清晰或不清晰、形态特征规则或不规则、内部回声均匀或不均匀、钙化有或没有、供血血管有或没有。一般来说形态规则而边界较不清晰者小叶增生更多见些,边界清晰形态规则或不规则者纤维腺瘤可能更大些,而形态不规则、边界不清晰、血供丰富伴有砂砾样钙化的要担心乳腺癌可能。多发肿块者几乎都是相同的病理诊断,几种肿瘤同时见于同一患者极罕见。这些只是大致的规律。
现实中,影像诊断的准确率还是比较差的。理论上,上述的任何结节都不能绝对排出恶性可能,只是可能性大小不一样。

2、治疗的前提是明确诊断

几乎所有这样的患者见到医生的第一句话都是:要紧吗?要开刀吗?吃药行吗?其实回答这三个问题之前要搞清楚:这个(些)结节到底是什么?即明确的诊断是回答病情严重性和决定治疗措施的前提。检查报告上很多时候就是“结节”,至多加上“纤维腺瘤可能”,“乳腺病可能”,谨慎点的医生还会写“请结合临床进一步检查”。不要苛求影像检查技术,更不要责怪医生“滑头”。 影像检查作为一种方便的技术,在检查乳腺方面得到的诊断结果,较医生的手法触诊结果已经进了一大步,但并不是最终诊断。需要确切地知道结节是什么,唯一的途径就是手术活检得到病理诊断。病理诊断是所有诊断中的最高诊断,是“金标准”。不是知道了是什么才手术,而是手术了才知道是什么。纠正两个很普遍的认识误区:手术不仅是治疗的方法,也是最准确的诊断方法;B超(以及其它一些影像检查)有很大诊断价值,但不是万能的。
然而患者一般害怕手术,而且毕竟这些结节大多数是良性的。这时候不同性格的患者会有不同的决断:谨慎的人会宁愿挖出来送去“化验”,哪怕结果只是小叶增生而已;怕手术的人会宁愿保守治疗吃药,也不要开刀,哪怕担点风险。医生同样可以分为这样两大类。在此,首先分析这两大类治疗方案的利弊。

3、选择非手术随访方案
非手术的治疗要承担三种风险:(1)现在是肿瘤吗?尤其是癌吗?(2)以后会变癌吗?有些类型的良性疾病会增加癌症的风险的,如乳头状瘤和中重度导管上皮增生等,称为癌前病变。(3)就算一直是良性的不癌变,结节既然可以从无到有,很多情况下也可以从小到大的。尤其是在妊娠期间,这种可能性大多了,那时手术就有很多顾虑了。另外,结节大到一定程度,就不再适合微创手术了,再决定手术的话就只好传统的大切口手术了。对于爱美的年轻女性来说,这也算是一种风险。
为了把上述风险降到最低,我们需要长期密切随访以便及时发现病情变化。如果结节变小,可以认为基本是小叶增生结节;如果结节维持原状,则可能是小叶增生和良性肿瘤,基本不考虑乳腺癌,因为乳腺癌几乎不会老老实实休眠的,可以继续随访观察;如果结节明显变“大”或变“怪”,则小叶增生和良性肿瘤可能性虽然有,但乳腺癌可能增大,应及时手术活检,一般还不至于有严重后果。
一般来说,如果首次检查发现的结节建议2~3个月后复查为宜。之后如果结节的影像大小长期没有变化也可以认为是稳定的,延长随访间隔至半年到一年。有些患者把这当作是一块心病,多次检查搞得烦了,一狠心手术切除活检了事。

4、选择手术的方案

手术首先可以明确肿块到底是什么,如果是良性的,同时也达到了治疗的目的;如果是恶性的,起到了尽早及时发现的作用。决定手术治疗的患者很喜欢问一个问题:切除后就“断根”了吧?这种心情完全可以理解,作出“挨一刀”的决定是要下很大的决心的,当然希望有最好的结果,无可厚非。但手术后肿块再次出现是必须面对的风险:肿块的发生是由乳腺内环境决定,手术切除已有肿块并不改变内环境,所以不会增加也不会减少再发的风险。而且越是结节多发的,越说明该患者有易于长结节的“素质”,越预示容易再发。有些患者认为,有老肿块坐镇会“吓唬住”新肿块出现,一旦切除老肿块,新的就会层出不穷,这显然比较幽默。

还有的患者认为手术后乳房会彻底的“天下太平”,每次月经前的疼痛就应该消失,这种更高的期望显然是不可能的。因为手术只是针对肿块,对乳腺里广泛存在的小叶增生没有任何改变,后者是疼痛的原因。

乳腺手术属于体表手术,相对于身体其他部位手术是非常安全的,一般不会有生命危险,也不会导致残疾,而且术后恢复快,对日常生活没有多大影响。此外,现在对于乳腺结节多采用微创的手术方法,微创手术切口很小,几乎看不见,而且可以一个切口同时切除多个结节,痛苦也小,与平时输液打针差不多。因此,选择手术也不要有太多顾虑。

5、多发结节的手术方案选择

临床上还会遇到一种很头疼的问题:超声报告的结节很多,甚至几十枚,布满乳房。这时候怎么手术?全部切除不大现实,这样乳腺要变成“马蜂窝”了,创伤很大,要上全身麻醉才行。而且这种患者本来就极易再次长出大批结节。

我的建议是患者选超声图像上肿块“个头大的”、“样子怪的”和“生长快的”结节进行活检。剩下的结节按照前述方法观察随访。原因如下:(1)这样的肿块恶性风险更大些。(2)即使完全切除,也不能保证以后是否复发,且可能有目前超声尚无法发现的小结节已经存在,切不胜切。剔除其内“个头大的”、“样子怪的”和“生长快的”的肿块,也就可密切随访。

目前有另一种激进的做法已经有医生施行:皮下腺体切除术,彻底切除全部腺体组织,完全清除生长结节的基础,“皮之不存,毛将焉附?”然后做假体隆胸。愿意如此做的患者还是很少的。个人认为适用于有癌症家族史或以前曾活检出癌前病变者,如患者有强烈意愿也可考虑。

6、小结

综上所述,对于高度怀疑恶性的乳腺肿块要及时活检。恶性征象不明显者,可以结合具体的超声、钼靶描述,向患者说明随访和手术两种选择的利弊,由患者自己决定。这是我的一家之言。

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发表于:2016-08-03 15:14

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3
有帮助
讲解透彻(1) 内容实用(1) 消除了我的困惑(1) 有我关心的内容(1)
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    h***x 2016-08-05

    方大夫的文章给了我很大的帮助!谢谢!

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