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基于“兵法”医学思想在男科病组方用药中的运用

发表者：方跃坤 494人已读

随着现代生活的飞速发展，社会竞争的加剧，男科疾病的发病率正在呈上升趋势，男性不育、前列腺、阳痿等问题更是层出不穷，与此同时，男性健康越来越受到人们的关注。而考虑到男科临床工作开展的特殊性，病人隐私，焦虑心态等问题，更需要医者对于诊治过程中进行由内而外的管理和掌控。因此在临床诊治的过程中，对病人提供的有效信息进行正确管理，合理认识，借助相关手段，提出相对完善的评估策略，这种强调“管理”的思路对于临床诊治工作的开展是十分有意义的。

至于男科临证组方用药思路中，亦是对“管理思想”的重要反馈和内在体现，其中又与古代兵法不谋而合。而将管理与兵法的思想用于临证恰似古人云：“以道御术，内圣外王。”因此男科临证，组方用药辨阴阳水火之道，深明病之刚柔变化之势，而后长于捭阖阴阳之治法，辨证求因识矛盾对立之统一，辨病处方采中西医之所长，古方今用，经方新用，用药如用兵。现将男科临证组方用药思路介绍如下，以飨同道。

1.“远交近攻”治不育

“远交近攻” 出自《三十六计》中的第二十三计，曰：“形禁势格，利从近取，害以远隔，上火下泽。”^[1]本质上是一种利用矛盾、各个击破之策，循序渐进，善于择敌，避免四面树敌和两线作战而从中谋取最大利益的方略。其中暗含的中医临证处方思路，即“近”则先抓关键之症，缓解其症状，“远”则固本培元，徐徐图之。

而男性不育的原因错综复杂，其中又以免疫性不育的治疗颇为棘手。免疫性不育是因男性自身对抗精子的自身免疫反应所引起的不育，是基于精子作为抗原，在男性体内激发引起免疫反应^［²^］。若伴有泌尿系感染史或有明确感染临床指征的不育患者，如支原体或衣原体感染，应当先消其炎症，避免局部免疫反应，而引起夫妻之间泌尿生殖器的交叉感染，采

用联合敏感抗生素如多西环素等共同治疗^［³^］。待炎症消除，忧患已解，再提高其精浆免疫抑制活性，增进其免疫功能，既有事半功倍之效，此为“近攻”之意。

而随着现代生活节奏变快，压力增大，求子之心更切，现代研究亦表明心理紧张对生育已造成干扰^[⁴^]，故临证当缓解其心理压力，调控其紧张的心理因素，与此同时提高机体免疫力，可用经方小柴胡汤合当归芍药散化裁，此便为“远交”之意。小柴胡汤疏肝解郁，抗抑郁疗效早有共识，而通过对小柴胡汤的免疫药理学研究，发现其对吞噬细胞、T细胞、B细胞、NK细胞均有促进作用，可提高机体免疫功能^[⁵^]。而当归芍药散因具活血化瘀的功效，最初用于妇科疾患，然男科临证中亦将其有所发挥，近代药理亦表明当归芍药散对神经免疫和内分泌系统都具有调节作用^[⁶^]。全方在小柴胡汤合当归芍药散的基础上随症化裁，方中以柴胡、半夏为君，升降相因，而具祛邪外出之功，芍药、当归、川芎、养血活血以柔肝，黄芩、干姜寒热并用共为臣药，泽泻、白术、茯苓健脾，调肝，缓急，党参、大枣、生甘草合用补中益气。若遇湿热偏盛者，加徐长卿、虎杖二味，清热利湿，抗炎消菌，且二者相配辛苦合用，更具免疫调节之效，更应远交近攻之论。

2.“围魏救赵”前列腺

“围魏救赵”之计在《三十六计》中的原文为：“共敌不如分敌，敌阳不如敌阴。”^[⁷^]意指攻其所必救，歼其救者，趋利避害，机动歼敌，避实就虚，从而实现“救赵”的终极目标。慢前列腺炎在中医学中属“淋浊”、“精浊”范畴，虽病因复杂，不外乎本虚标实，其中多以湿热毒蕴、气滞血瘀、气虚不足较为常见，症见尿急、尿痛、尿频，尿道灼热之象等。

在此以湿热毒蕴型为例。古人说：“治兵如治水：锐者避其锋，如导流；弱者塞其虚，如筑堰。”^[⁸^]因湿热毒蕴而致之前列腺炎，病长绵延及数年，常伴有尿频、尿急、尿痛，灼热之感，且会阴、睾丸处伴有坠胀疼痛，更有甚者小便后尿道有白浊溢出。虽具有尿频、急、痛之症候，然此时若盲目出击，去其邪实，敌强我弱，恐更伤正气，致后防空虚，不堪设想。故今湿热毒蕴，湿与热合，热与毒结，邪正盛而正势衰，当以“围魏救赵”之策，分而治之，避其邪实之锋芒，而就其虚，即可采用“分消走泄”之法，令湿与热分，热与毒离，各个击破。诚如叶天士云：“或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。”^[⁹^]因此针对湿热毒蕴型之前列腺炎，以四妙散合当归贝母苦参丸化裁而治，全方共为黄柏、牛膝、苍术、薏苡仁、当归、贝母、苦参，所用药物皆以流气、辛散、渗利等阳性动散之品为主。方中君以黄柏清热燥湿，苍术燥湿健脾为臣，牛膝补肝肾、活血通经，兼可引药下行，当归养血活血润燥亦为臣药，苦参清热利湿，除热结，生薏仁渗湿泄浊，导湿热从小便而出为佐药，贝母利肺气而解郁结。诸药合用，共具清热利湿养血活血之功效。若见有体胖而肺气不畅者，常配以柴胡与桔梗，与贝母合用以畅达肺气，使之通调水道，令湿热从膀胱而出，此为宣肺；而见气滞者，辅以半夏，厚朴旨在于调畅中焦气机之升降，令水湿不滞而出，此为畅中；亦常外加茯苓与薏苡仁合用，旨在淡渗令湿邪从小便而出，此为渗下；再以贯众、连翘合用清热解毒，令邪而正安。若见有会阴部刺痛明显，舌质黯等瘀血之象，少佐威灵仙，乌药等活血化瘀之品，令路通而人和矣。

3.“兵非益多”诊阳痿

“兵非益多也，惟无武进，足以并力、料致、取人而已。”语出《孙子兵法·行军篇》，言明行军打仗不在于兵力越多越好，只要不轻敌冒进，并集中兵力、判明敌情，取得部下的信任和支持，足矣。至于阳痿一症，勃起功能障碍，是指在企图性交时，阴茎勃起硬度不足于插入阴道，或阴茎勃起硬度维持时间不足于完成满意的性生活。今临床医家治疗阳痿喜用大方，少则一二十味，多达三四十味，其间多以补肾壮阳药为主，然效果甚微。

“兵非益多”告诫我们用药之际，非以量多而取胜，而志于根本，即抓其病因病机，辨清寒热虚实。阳痿之证，病因虽繁多，历代医家多从脏腑病机，气血津液入手。现今学者在总结前人的基础上，并结合现代人久坐少动，郁结多思的生活状态，妙用经方四逆散化裁，治疗因阳气郁闭而致阳痿^[¹⁰^]。此方药乃四味，皆属寻常，仲景本用于治疗阳郁厥逆之症，今人多有发微，扩展其作用，用于阳痿此症，亦是治验妙绝。若伴有阳虚见血滞，常与当归芍药散合用。在此以四逆散散合当归芍药散为例，其病因病机为阳气虚于下，血、水、气郁滞，阳气不达^[¹¹^]。方中以当归、白芍为君养血活血，茯苓、苍术，燥湿渗湿为臣，柴胡、枳实，升降相因，散敛合用共助理气调血解郁之功，泽泻，川芎淡渗利湿，调血郁共为佐药，甘草一味，调和诸药。该方疏肝解郁，理气活血，调和肝脾，通达郁阳。除此之外，阳痿病中，有一类属于精神性阳痿又称心因性阳痿，乃因精神性因素所引起，可伴有相关精神症状，如焦急、忧虑、抑郁、精神不振等，治疗时多以“心病还须心药治”，即心理治疗。相关研究表明，解除精神不良因素，缓解其心理压力是治疗精神性阳痿首要方法。因此兵实非益多也，三言两语亦为治病良方。

6.小结

因此基于“兵法”医学思想在男科病组方用药中的运用，须知小方轻灵亦俱醍醐灌顶之效，大方势沉亦备攻城拔寨之功。用方之秘，不在于方而在于症，然正邪斗争变化多端，须当圆通立法，攻守得当。临证如临阵，用药如用兵，组方用药间当通识阴阳之变化，不拘一方一法，古为今用，今为古创，格致为亟，药虽平凡，必获神效，味虽寻常，必成良方。