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骨肉瘤诊断与治疗的进展

发表者:樊粤光 3662人已读

      骨肉瘤好发于青少年和年轻成人(10-20岁), 约占儿童肿瘤的5 %。骨肉瘤在局部呈侵袭性生长并且易发生转移。历史上, 对骨肉瘤的评估和治疗主要是X线平片、胸部X线片和截肢。用这种方法治疗只有10 %~20 %的患者能够长期存活。近20 年来, 对骨肉瘤的诊断和治疗取得了巨大的进步。利用先进的影像技术(CT 和MRI) 能够清晰地显示肿瘤的局部解剖情况和生长方式。胸部螺旋CT 扫描对于发现隐匿的肺转移灶非常敏感。同时, 经过改良的分级系统有助于判断患者的预后。多药联合化疗极大地提高了患者的长期生存率和施行保肢术的可能性。广州中医药大学第一附属医院骨科樊粤光

1  临床表现

 骨肉瘤患者最常见的主诉是短时期内出现疼痛和肿胀。骨肉瘤确诊时, 患者的症状常已持续数月(一般3~4 个月, 也常有超过6 个月的病例) 。如果延迟诊断, 则肿瘤表面的皮肤可因肿瘤膨胀而紧绷, 并且可见明显的浅表静脉充盈。病理骨折最常发生于切开活检术后。除ESR 可能增快、血清碱性磷酸酶(AKP) 和乳酸脱氢酶(LDH) 升高以外,其他实验室检查一般正常。骨肉瘤可发生于任何骨, 但一般好发于长骨的干骺部。膝关节是最常受累及的部位, 约占所有部位的50 % , 约半数的骨肉瘤发生于股骨, 其他部位依次为胫骨、肱骨、骨盆、颌骨、腓骨和肋骨。15 %~20 %的患者就诊时即有X 线片可见的转移灶。但是, 约80 %的局限性骨肉瘤手术切除后会出现转移, 因而据此推测实际上几乎所有的骨肉瘤患者都有亚临床的微小转移。最常见的转移部位是肺。

2  流行病学

     骨肉瘤占原发恶性骨肿瘤的20 % , 其发生率仅次于多发骨髓瘤 。骨肉瘤患者的年龄分布有两个高峰期, 第一个高峰期为10~20 岁(正值青少年的快速生长发育期, 峰值年龄在女性为16 岁, 男性为18 岁) 。第二个高峰为年龄较大的成人。男性稍多于女性。 

 3  评估和分期

      当考虑一个骨病变有可能为骨肉瘤时, 首先应行X线平片检查(包括两个投照方向) (应该拍摄整个病变骨全长正侧位,避免漏诊)。进一步的影像学检查应包括病变部位的CT 或MRI , 以评价肿瘤所累及的骨及软组织范围。CT 或MRI 确定的肿瘤范围的精确性已被手术切除标本所证实, 因此CT 或MRI是骨肉瘤影像学检查的必要手段。与CT 相比,MRI 在显示肿瘤的软组织侵犯方面更具优势。CT成为首选的用于发现肺转移的影像学手段。

       穿刺活检有一定的局限性和缺点。穿刺点必须位于最终手术的切口线部位, 以便于最终手术时能够切除针道。

       最为广泛使用的分期系统是Enneking 提出的外科分期系统, 此分期系统与肿瘤的预后有很好的相
关性。此系统根据肿瘤的组织学级别(低度恶性:Ⅰ期; 高度恶性: Ⅱ期) 和局部解剖范围(A : 间室内; B 间室外)。因为大多数高度恶性骨肉瘤在其自然病程的早期即可突破骨皮质。在年轻患者中, 骨肉瘤绝大多数为高度恶性, 因此, 实际上几乎所有的年轻患者都是ⅡB 期或Ⅲ期(根据有无发现转移灶而定) 。

4  治疗

      20 世纪70 年代前, 骨肉瘤的治疗方法是截肢或单纯的大剂量放疗。即使肿瘤得到足够的局部控制, 但仍有高达80 %的患者出现远隔部位的转移,生存率仅达到20 %。20 世纪70 年代, 进行了几项未设对照的辅助化疗方案的研究, 切除肿瘤或截肢后使用阿霉素、甲氨蝶呤和顺铂, 研究表明无瘤生存率为35 %~60 %。同时, 参照当时另外两项随机对照研究中,应用辅助化疗的患者与无化疗的患者相比, 无瘤生存率和整体生存率均明显提高, 分别为(55 %~63%) ∶(12 %~20 %) 和(71 %~80 %) ∶48 %。这些研究是现代骨肉瘤化疗的基础。

尚未转移的肢体骨肉瘤的化疗:辅助化疗: 阿霉素、顺铂、大剂量MTX和最近的IFO 是骨肉瘤化疗中最常使用的药物, 对这些药物进行了广泛深入的研究。当这些药物单独使用时, 反应率仅仅接近30 % , 而将这些药物联合大剂量使用时, 药物之间可以产生协同作用, 有可能使体内的肿瘤坏死率达到100 %。使用辅助性药物可以保证安全地使用大剂量的化疗药物和更强效的组合, 这些辅助性药物包括: 粒细胞集落刺激因子(G2CSF) 、促红细胞生成素(EPO) 、美斯那(可以防止IFO 引起的出血性膀胱炎) 、止吐药、甲酰四氢叶酸钙(一种叶酸类似物, 用以对抗MTX) dexrazoxane (一种心脏保护剂, 与阿霉素合用) 。据报道, 目前大多数的多药大剂量化疗方案的5 年无瘤生存率为65 %左右。

 

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发表于:2010-07-27 22:43

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