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医学科普

中草药治疗过敏性鼻炎概况

发表者:范愈燕 6240人已读

中草药治疗过敏性鼻炎概况
过去的20多年中,随着工业化水平的提高、人类环境的变化,过敏性鼻炎的病人逐年增加,我国中心城市AR的发病率为8.7-24.1%(1,2)。 这个数据与全球的发病率10%~25%(3 -5)几乎接近。另外据报道AR约有20%~40%会发展成支气管哮喘,还有其他的常见并发症如鼻息肉和中耳炎等,因此严重影响人们生活工作的质量,增加了社会负担。首都医科大学附属北京天坛医院中医科范愈燕
过敏性鼻炎(Allergic rhinitis, AR) 以鼻痒、反复性打喷嚏、流涕和鼻塞为主要症状,是以机体再次接触变应原而呈现的鼻腔黏膜过敏性炎症(6)。 目前AR的治疗主要是去除接触粉尘、螨虫等外界致敏原的基础上,采用组胺H1受体拮抗剂,交感神经胺血管收缩剂和皮质类固醇等治疗方法(6)。然而,在大量临床观察中,发现西药治疗存在一些问题:第一,抗组胺药对一部分患者,特别是合并血管运动性鼻炎的AR患者,不能完全缓解症状(8),在有效的病例中也难以避免嗜唾等副作用; 第二,局部用激素疗效虽好,但是如果长期用激素,副作用依然是不容置疑的。在此情况下,祖国医学在治疗AR显示了其独特疗效,因此,如何采用中药或综合疗法治疗AR是当今世界医疗界非常重要的探索模式。
AR属祖国医学“鼻鼽”的范畴。“鼻鼽”的最早的论述可追述到西周,有《礼记·月令》曰:“季秋行夏令,则民病鼽嚏”之说。《景岳全书》曰:“凡由风寒鼻塞者,以寒闭腠理,则经络壅塞多鼽嚏。”、“肺热则鼻涕出”;《灵枢·邪气脏腑病形篇》:“十二经脉,三百三十五络,其血气皆出于面而走空窍,其宗气出于鼻而为嗅。”、《内科摘要23卷上元气亏损内伤外感症》所载:“此脾肺气虚不能实腠理。”;《素问· 宣明五气篇》:“肾为欠,为嚏。”、《素问·至真要大论》:谓“少阴司天民病鼽衄嚏呕……。”等等,因此,纵观诸家学说认为鼻鼽的病因多为“风、寒、热”,病位在“肺、脾、肾”,病证多分为肺虚感寒型、火热犯肺型、脾肺气虚型和元阳虚弱型等,治疗原则为益气固表、祛风散寒、温阳固表、温脾补肾等之法(7)。
一、当代著名中医耳鼻喉专家对AR治疗概况
当代著名中医耳鼻喉专家干祖望、田道法、朱祥成、余养居、熊大经、张重华等对“鼻鼽”均有不同的派系学说,大概分为三类:
1. 肺经伏热论
干老在“三因”学说基础上,把“四诊”扩展为望、闻、问、切、查“五诊”。在“辩证施治”的原则的基础上,检查鼻内颜色充血情况,进行辨病施治,即“辨证辨病施治(8)”:“辩证、辨病、治病、治证,识病辨证”,并将“鼻鼽”分为肺虚感寒、肺脾气虚、肾阳不足、肺经伏热证型(9),根据鼻腔内体征检查分为寻常型、轻型、中型、重型四种,综合辨证给予相应的方剂,疗效非常显著。经过多年的临床实践,干老认为AR除了虚、寒之病因之外,肺经伏热是一个常见重要的原因,痒之证可源于津枯,更有发自郁火。五脏有病则气机失常,郁结内生,郁久生热,或嗜食辛、辣、煎、炒、烟、酒之人,便发为五志之火, 总结有效祛风脱敏的截敏汤方剂加减(10,11)(紫草、茜草、旱莲草、防风、蝉衣、地龙、稀莶草、徐长卿、乌梅等)。
2. 禀赋不足,肾阳亏虚论
田老根据《素问·宣明五气》谓“五气所病....肾为欠,为涕”、《秘传证治要诀及类方·卷十》云“清涕者,脑冷肺寒所致,宜细辛、乌头、附子、干姜之属”,则认为鼻鼽主虚寒者为多,脏腑功能虚损在先(禀赋不足),继因感受风寒而发,总结出益气温阳之益气止鼽汤(12)为主方(黄芪、柴胡、黄芩、丹皮、辛夷、细辛、乌梅、锁阳、炙甘草);同样,朱老则强调脏腑辨证,整体调摄,根据古人“五脏之伤,穷必及肾”的病变日久损及脏腑,久必及肾说法,认为“鼻鼽”的局部病变,是脏腑虚实的表现。以“肾为先天之本”理论为佐证,用补肾法调整人体的元阴元阳,抵抗病邪侵犯,提出祛邪挫表、补虚固卫、升清降浊、活血祛瘀、清气降火五法,来调整脏腑、阴阳、气血,达到祛邪通窍,应用辛夷散加减(13);另外,余老认为“鼻鼽”以肺、脾、肾三脏虚损,风邪乘虚而入所致,因此在临床实践中采用了补肾健脾,温脉通窍的治法之"天黄灵"冲剂(14)(天虫、黄芪、地黄、仙灵脾、党参、川芎、当归、首乌、麦冬、五味子、细辛等)。
3. 肺虚感寒,卫外不固论
熊老根据《灵枢·本神论》谓:“肺气虚则鼻塞不利”、《外台秘要》谓:“肺脏为风冷所乘,则鼻气不和,津液壅塞”之法,认为邪气遏肺、肺失清肃、津水停聚,则鼻内肌膜肿胀、苍白、鼻塞不通、发为“鼻鼽”,其主要病机为肺气虚寒,气血虚弱,营卫不足,腠理不固,感受风寒,阳气受阻,血行不畅所致,用《金匮要略》之“黄芪桂枝五物汤”(黄芪、桂枝、芍药、生姜、大枣)和五龙颗粒(15)为主方加减,取其治外感又治内伤之意;无独有偶,张老也认为“鼻鼽”之证,主要责之于肺、脾、肾三脏功能失调。肺开窍于鼻,肺气不足,表卫不固,腠理疏松,风气乘虚而入,鼻窍为之不利。故当重在益肺气、固表卫,肺气得充,腠理致密,风邪不得侵入,则鼻鼽不会发作,予以补肾,巧施活血泻火之法,临床经验方为扶正止鼽汤加减(16)(黄芪、炒白术、防风、丹皮、蝉衣、煅牡蛎、山萸肉、仙灵脾、炙甘草)等。
二、AR的中医治疗临床报道近况
1、辨证施治
“辨证施治”是祖国医学的灵魂,在AR的临床治疗中得到了广泛的应用。常见病证分型为:肺气不足型、脾气虚弱型、肾阳虚型(17,18)或肺虚感寒型、脾肺气虚型、肺肾两虚型(19)或风热犯肺型、湿困脾虚型、胆腑热盛型、肾阳亏虚型、瘀血阻窍型等(20)。临床上常根据不同的分型给予相应的传统方剂,并随证加入脱敏中草药,临床观察疗效显著。常用的传统方剂为玉屏风散;桂枝汤;小青龙汤;补中益气汤或参苓白术散;理中汤或苓桂术甘汤;金匮肾气丸丸或右归丸;仙方活命饮;龙胆泻肝汤;通窍活血汤等。常用的抗过敏作用的中草药为地龙、乌梅、五味子、稀莶草、紫草、茜草、旱莲草、徐长卿、蝉蜕、柴胡、银柴胡、苍耳子、细辛等。
2、基本方随证加减
临床中应用基本方随证加减疗效甚佳。常用的基本方剂为麻黄附子细辛汤加味(21);补中益气汤加减(22);抗敏玉屏风汤加减(23);苍耳桂枝汤(24)等。
3、外治法
外治法是中医的重要特色疗法,近年来也应用于AR的治疗。陈氏(25)的“鹅不食草软膏”(鹅不食草粉、凡士林)塞入双侧鼻腔;管氏(26)用皂荚吸鼻,并用皂荚与食醋调成膏敷于迎香穴;成氏(27)用中药(黄芪、半夏、白芷、甘草、防风、白术、五味子、苍耳子、薄荷、细辛)碾碎,喷雾取嚏;杨氏(28)用鼻敏停(黄芪、防风、白术、苍耳子、辛夷花)鼻腔冲洗;夏氏(29)报道三伏天药用白芥子、细辛、甘遂,以5:3:2的此例共研细末,用生姜汁调成药饼,贴敷肺俞、风门、厥阴俞、心俞穴;李氏(30)用隔姜灸配合中药(麝香、甘遂、细辛、半夏、白芥子、肉桂、沉香)按比例研成细末,与姜汁调汁成糊状敷贴疗法等。
4、综合治疗
控制难治性常年性AR或伴有非AR病人临床多采用中西医结合、内外结合的综合治疗方法,疗效显著。蔡氏(31)采用中药温肺止流丹加昧口服、穴位注射(胎盘注射液、维生素B1注射液、维生素B1混合后分别注射穴位迎香、足三里、肺俞)、中药穴位贴敷(白芥子、细辛、甘遂,用代温灸膏贴敷固定于肺俞、大椎、风门、脾俞、肾俞等穴位贴敷)的综合治疗,结果有效率达92.5%;郭氏(32)采用中药脱敏合剂(黄芪、党参、桂枝、诃子、菖蒲、陈皮、细辛、全虫、炙甘草、防风、白术)和西药咪唑斯汀联合治疗,临床疗效显著;苏氏(33)采用中药玉屏风散加味(防风、白芍、黄芪、白术、桂枝、甘草)和西药雾化剂(0.9%生理盐水、色甘酸钠眼液、地塞米松注射液、庆大霉素注射液)吸入雾气联合治疗法等。
另外,张氏(34)应用重庆维普信息数据库对5年内国内期刊报道的证型和方剂进行了统计,结果发现证型出现频率依次为风寒袭肺型、肺气亏虚型、脾气虚弱型、肾阳不足型、肺经蕴热型;内治法使用频率较高的药物依次为黄芪、防风、辛夷、白术、苍耳子、细辛、白芷等;外治法使用频率高的药物依次为辛夷、苍耳子、细辛、白芷、防风、黄芪、薄荷等。
三、海外中医药治疗AR的状况
目前海外非常重视中草药的“补充或替代疗法”治疗AR,多数则采用中药经典方剂和单味中药,仅有少数临床报道是采用中医传统理论的“辩证施治”:如Brinkhauset al. (35)对德国52名18~65岁季节性AR患者辨证分型为风热犯肺型、肝经火盛型、肺气虚寒型、风寒犯肺型、脾气虚弱型,其中风热犯肺型的患者最多,占71.2%,其次是肝经火盛型占13.5%,根据不同证型给予相应的方剂。
在海外应用温肺散寒、疏风清肺、益气固表等经典方剂或单味中草药比较广泛。 正如Kung et al.(36) 报道对台湾在2002年全民健保研究资料库(NHI Research Database)研究发现,治疗AR的中草药方剂使用频率:辛夷清肺汤24.9%;辛夷散20.1%;小青龙汤19.6%;苍耳散19.2%;葛根汤10.1%。单味中草药的使用频率:白芷9.5%;苍耳子8.8%;蝉蜕8.4%;鱼腥草7.7%;甘草7.5%。目前常用的中草药方剂:辛夷清肺汤(37)(辛夷、百合、知母、黄芩、升麻、麦冬、栀子、甘草、石膏)、辛夷散与小青龙汤、香砂六君子汤,以9:3:3比例配伍的辛夷复方中草药制剂(37-38);辛夷散(39)(辛夷、白芷、升麻、木通、甘草、藳本、防风、川芎、细辛)、补中益气汤(40)、小柴胡汤(41)、茯苓杏仁甘草汤(42)(茯苓、甘草、干姜、枳壳、远志、半夏、杏仁)、玉屏风散(43,44)、苍耳子散(36)、葛根散(36)、RCM-101(45) (辛夷、五味子、核子、苍耳子、细辛、薄荷、荆芥、陈皮、当归、黄芪、柴胡、党参、甘草、防风、白术、升麻、川芎、车前子)等。
日本研究发现小青龙汤对自觉症状的有效率为44.6%~75.0%,小柴胡汤为82.5%,麻黄附子细辛汤为14.3%一75.0%(46)。
四、回顾与展望
在临床报道的实验观察中,多数采用西药抗组织胺药物如开瑞坦等为对照组。刘氏(53)采用循证医学Cochrane协作网提供的RevMan4.2软件包做数据统计的Meta分析方法,统计了从2000年1月一2009年12月国内医学期刊(中国期刊网、万方数据库、维普数据库、中国中医药文献数据库)公开发表的中医药治疗AR的临床研究文献,结果发现,中药治疗AR有效率分析OR值为3.54,95%CI为(2.50—5.02),差异比较有统计学意义,中药治疗AR有效率优于西药对照组。
因此,综上所述,中医药治疗AR主要体现了两个方面的优势,第一,中医采用“整体观念”、“辨证论治”的理论,从调整患者体制入手,降低患者的变态反应,根据不同体制和证型给予相应的治疗,具有普遍的、稳定的疗效;第二,AR患者往往兼有血管运动性鼻炎或难治常年性AR,西药治疗的效果不显著,如果采用中药或综合疗法治疗,临床观察均取得非常好的疗效;第三,在临床观察中,应用综合治疗方法优于单一治疗方法。
但是,从临床报道来看,中药治疗亦存在一些问题,第一、中草药和方剂众多,不同的医生对同一病人会有不同的认识,以致开出不同的方剂,这样很难评估准确的药物疗效;第二、中药剂量不易掌握,药量太少了药效不够,太多了也有副作用,临床观察中草药治疗后的副作用报道甚少,对中草药或方剂的药动力学和药效学的临床研究报道寥寥无几;第三、中药服用不如西药方便、简单,患者接受能力差。因此如何克服中药治疗AR的不足,是当今临床研究的首要问题。
四、海内外研究的差异和亟待解决的问题
国内的临床研究报道与海外相比,研究不够严谨,很多研究是在非随机或非双盲情况下实施,对治疗后疗效的“显效”、“有效”、的判定标准不统一,随访情况或复发率报答甚少,即使报道也缺乏真实性、疗效的肯定性。
海外的研究都是在随机和双盲的情况下实施,诊断明确,疗效判定也是根据国际统一的标准,采用VAS、GACS、RQLQ、ASRQ、Drug score、SF-36 身体检查和SF-36心理测试法(35)、鼻功能评估法(38,45)等多种方法判定疗效,具有科学的严谨性和准确性。但是,海外善用经典方剂或单味中草药,甚少遵循“辩证施治“的原则,虽然有利于中草药成分筛选和研究,但是违背了祖国传统医学的理论核心。然而,“辨证施治”却不利于中草药的量化研究。因此,中草药的研究方法是有待探讨和解决的问题。
另外,海内外的多数报道均存在不足之处:样本量小、可肯定的实验数据少、对样本的脱落现象报道真实性和治疗后追访的报道差,中西药各组疗效差异性报道少,中草药治疗后的治愈率及无复发率报道含糊其词、治疗后肝肾功能影响的中草药安全性的报道甚少。
因此,这就要求我们未来的研究中,在设计临床研究方案时更多的考虑周全,样本量大、实验数据充分、如实报道脱落情况、制定一个规范化的诊断、治疗、疗效判定的国际化方案,在提供中药疗效科学证据的同时,制定简明的辨证方法和合适的用药剂量,探索统一的有效的方剂。同时,按时追访患者,准确报道治疗情况、严密观察病人的肝肾功能等,更加重视中草药治疗AR的疗效的准确性和安全性,为开发AR的中草药治疗具有非常重要的意义。
 

 

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发表于:2014-03-05 22:24

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