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冯周琴   主任医师 教授

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典型病例

形形色色的偏头痛(一)

发表者:冯周琴 人已读

    在西安杨森西比灵上市20周年之际,杨森制药公司组织全国有关医生提供西比灵治疗偏头痛和眩晕的典型病例,代表自己的省份参加病例分享活动。

    我曾用西比灵和其它药物成功地治疗过许多偏头痛和眩晕病例。为了参加这次活动,从许多病例中信手抽取几例,和同道们分享。河南省人民医院神经内科冯周琴

    一、有视觉症状的头痛患者

    1、病历摘要  患者,女性,19岁,15岁时开始头痛,最的头痛发作较少,一般 1~个月1次。近2年来,头痛发作次数增多平均每月发作4次。头痛发作前感觉眼睛微胀,眼睛发花,感觉在眼角周围有弯曲条形物在游动,并感到视野缩小,视物模糊不清,约3~10分钟后,眼睛慢慢恢复正常,此时开始剧烈头痛。头痛位于顶部,为搏动性疼痛,伴有恶心、呕吐、畏光、畏声。呕吐后会有所减轻。头痛持续时间为4小时~10小时。有时可持续几天。心情不好、过度紧张、天气变化眼睛太累、太阳晒等均可诱发。

    其父亲患有精神病,也有类似头痛,其兄、姐均有类似疼痛。本次是兄妹三人一起就诊。

    2、体格检查  BP120/80mmHg,神智清楚,语言流利,心、肺、腹部、四肢检查正常。神经系统检查正常。眼科检查结果正常。

    3、实验室检查  头颅CT、MRI正常,TCD示双侧椎动脉痉挛。

    4、诊断及治疗  诊断为先兆性偏头痛,发作时给予布洛芬、安定和胃复安口服。为了预防发作,给予西比灵胶囊10毫克,每晚1次

    5、问题及讨论

    ⑴患者的诊断是什么?

    本例患者头痛前有视觉先兆,属于先兆性偏头痛。这位患者头痛程度非常剧烈,疼得“很想撞墙”,而且伴有恶心、呕吐、畏光、畏声,使我们首先想到的就是偏头痛。当她叙述每次总有视觉先兆,在先兆消失后开始剧烈头痛,而且具有家族史时,先兆性偏头痛的诊断可以确定。

确定先兆的原因,排除任何可引起神经系统症状的器质性非常重要。这位患者已在不久前做过头部CT,结果正常。

    先兆性偏头痛患者对视觉障碍的描述各不相同。有人说像闪电,有人说像波纹状曲线,这个患者和其哥哥说是眼角周围有弯曲条形物在游动,并感到视野缩小,视物模糊不清。

    研究先兆性偏头痛患者的视觉先兆非常有趣。比如,一名荷兰籍的神经病学家经过研究后爆出惊人见解,认为毕加索之所以能绘出众多抽象画,主要是源于他当年身患偏头痛的缘故。据这位名叫费拉里的神经病学家说,他经常接触一些患偏头痛的人,并要求他们将病发时见到的影像画下来,随后他偶然发现毕加索的画作与那些患偏头痛病人绘出的画像十分相似,特别是毕加索1937年后创作的一系列构图奇特的画作,如《哭泣的女人》、《戴帽子的女人》和《玛丽-泰莱丝》等作品,这些画作的共通点就是画中人像呈现垂直不对称。为了进一步印证设想,费拉里将毕加索一些较少人知道的画作,与患偏头痛病人绘出的图像放在一起,结果就连艺术史家和精神病学家也难以分辨。

       

         毕加索:哭泣的女人

              

        偏头痛患者发作时所看到的

    无独有偶。在2005年,一个由科学家、摄影师和新闻记者组成的评选小组分别选出了2005年度科学幻想摄影奖10个类别中的获胜者。其中,艺术科学汇合奖第1名是《偏头痛攻击》的作者黛比·艾尔斯。他同时也是偏头痛患者。

    偏头痛攻击”能够导致多种视觉征兆,如图象的变形、重影,或出现混乱跳动的颜色及闪亮的白色“星星”等。下面这幅图片表现的是在偏头痛发作中,人们看到的一个谷仓的景象。 

      

      黛比·艾尔斯:偏头痛攻击

    因此,可以认为毕加索和黛比·艾尔斯都是偏头痛痛出来的艺术家。

    典型的先兆发生在头痛前,持续时间从几分钟到半小时不等,本例的先兆持续时间是3~10分钟。

    由于先兆时间为时短暂,其病理生理的研究十分困难。许多研究只是局限在血流的检测和非侵袭影像技术的层面上,距离得出明确结论还差得很远。一些先兆性偏头痛患者发作期间,脑血流量下降,但仅有皮层后部的血流量减少。另外,在局部症状出现之前,就有区域性低灌注,并且一直持续到局部症状消失之后。

    ⑵怎样处理本例患者?

    本例患者诊断很明确。如果患者是首次来诊,而且从无做过头部CT或MRI检查,应该进行这些检查。虽然根据病史可以轻松和准确地作出明确诊断,但当出现头痛之外的神经系统症状时,影像学检查结果对排除器质性病变是有用的。

    发作很频繁时,可以采用对症治疗,给予镇静、止痛、止吐剂,让患者休息。但这位患者近2年来发作频繁,平均每月发作4次,而且程度严重。故应当予以预防性治疗。

    ⑶应该如何对她进行预防性治疗?

    为了预防发作,给这位患者处方了西比灵胶囊,10毫克,每晚1次。患者尚有一定的焦虑、抑郁情绪(平时一整天像做梦医院脑子不清,整天想很多乱七八糟的东西,所以休息不好,非常胆小,晚上不出门,怕有鬼……有时一晚上睡不着。一个眼神,能让我想很久,是好是坏。不爱说话,如果想到不开心的事会大发脾气,感觉活得太累。)还给予路优泰口服,成文时已经使用了2个月,未再发作,仍在观察之中。

    二、偏头痛性眩晕患者

    1、病例摘要  患者,男性,31岁,公司职员。因最近1年来经常感到头昏目眩就诊。1年来经常感觉头晕目眩。轻微时只有飘浮感,严重时则天旋地转,并伴有恶心、呕吐。每个个平均发作三、四次,每次持续一至两个小时。从14岁时开始即有搏动性头痛发作,且伴有恶心、呕吐、畏光、畏声等症状。但仅1年来这种头痛较少发生,取而代之的是眩晕发作。

    2、体格检查  神智清楚,检查合作。体温36.8℃,血压120/80mmHg,脉搏80次/分,呼吸19次/分。心、肺、腹部及四肢检查正常。颅神经正常,双侧上下肢肌力、肌张力正常,反射对称、始终,病理反射未引出。

    3、实验室检查  头颅及颈部MRI、MRA 、心电图、心脏彩超、 血糖、 血脂等检查结果均正常。

    4、诊断及治疗过程 诊断为“偏头痛性眩晕”,经给予西比灵胶囊10毫克,每晚1次,眩晕已获得明显的改善。

    5、问题及讨论

    ⑴这位31岁的眩晕患者诊断是什么?有何根据?

    这位患者在14岁时就开始有发作性搏动性头痛,而且伴有恶心、呕吐、畏光、畏声等症状,可诊断为无先兆偏头痛。近1年来头痛发作次数减少,代之以发作性眩晕,内科、神经系统检查及实验室检查无异常。可确诊为偏头痛性眩晕。  

文献报道,确定的偏头痛性眩晕诊断标准是: 
    ①中度或重度的发作性前庭症状,包括旋转性眩晕,其他自身运动错觉,位置性眩晕,头动耐受不良—由于头动引起的不平衡感或自身、周围物体运动错觉。
    ②符合IHS标准的偏头痛。
    ③至少两次眩晕发作时出现下列一项偏头痛症状:偏头痛性头痛、恐光、畏声、视觉或其他先兆。
    ④排除其他病因。

    本例的临床表现符合上述诊断标准,故可诊断为偏头痛性眩晕。

    ⑵偏头痛与眩晕的关系如何?

    早在十九世纪末,就有学者注意到偏头痛与眩晕的关系,但因两者均是阵发性症状,其关联性直到最近才得到确认。偏头痛为何会与眩晕有相关呢?这可能是因为与疼痛有关的三叉神经核,以及与平衡有关的前庭神经核,彼此间有密切的神经连结,故有共病关系也并不足为奇。另外,偏头痛常合并焦虑或抑郁,而焦虑或抑郁又常以眩晕来表现,也增加了偏头痛及眩晕一起发生的机会。
    近年的许多研究表明,眩晕与偏头痛有明显的相关性。在眩晕患者中偏头痛的发病率显著高于其他对照人群。Thakar等对344例眩晕患者的回顾性研究发现其中有5.5%的患者患有偏头痛。偏头痛是引起眩晕的常见原因,可以引起一系列的眩晕综合征。最常见的表现是短暂性的失平衡感及运动的不耐性。这些这些症状可能是中枢性前庭功能异常导致的结果。另外的表现包括可逆性的迷路损害良性阵发性位置性眩晕及急性的不可逆迷路损害,这些损害可能是由不同程度的迷路缺血损伤导致的。

   眩晕与头痛的时间联系个体差异很大。只有少数患者眩晕发作时伴随有偏头痛性头痛,而其他患者则眩晕发作时可以伴有或不伴头痛,还有一些患者则从来没有两种症状同时发作过。在头痛的间歇期出现眩晕发作最常见。

    对于眩晕和偏头痛两者是否有直接的关系还存在争议。主要原因有以下几点:①偏头痛的诊断主要基于患者的病史及临床症状,目前还缺乏客观的临床及实验室检查,诊断带有一定的主观性。 ②偏头痛导致多种的病理生理变化, 而眩晕也有多种的病理生理起源。 眩晕可以发生在偏头痛发作之前、之后、或者在偏头痛未发作的时候发生(有学者称之为“无偏头痛的偏头痛先兆”)。虽然多种眩晕类型都曾与偏头痛联系起来,但目前两者是否有直接的关系还缺乏大样本的多中心联合研究。

    偏头痛相关性眩晕的病理生理学还未完全明了。目前有以下几种的机制来解释出现眩晕的原因:⑴有关化学物质代谢的紊乱,一氧化氮(NO)、5-HT、细胞内钙离子浓度和细胞外钾离子浓度以及异常离子通道基因的表达。⑵感觉输入的异常神经病学处理过程。⑶血管痉挛所致的局部缺血。

    临床上与偏头痛有关的眩晕,主要有三种。第一种是“良性孩童期发作性眩晕”,它好发于学龄前的小孩,特征为反覆、无预警且短暂的眩晕发作,常伴随眼震或呕吐,持续数分钟至数小时后自行缓解。此类病童日后罹患偏头痛的机率很高。第二种是“偏头痛性眩晕”,好发于年轻女性,尤其是曾有偏头痛病史者,其特征是阵发性眩晕合并头痛、畏光、畏声或偏头痛预兆等症状,但没有耳鸣或听力减退,本例症状属于此类。第三种是“基底型偏头痛”,此种头痛较少见且好发于年轻人,特征是除了头痛及眩晕之外,可能合并有暂时的口齿不清、耳鸣、听力障碍、复视、或运动失调等脑干和小脑症状,但这些症状会在一小时内自行缓解。此种头痛必需和缺血性卒中或后颅凹结构性病变进行鉴别,经仔细的头痛病史询问及神经系统检查,配合适当的实验室检查,当能作出正确诊断。

    ⑶西比灵治疗偏头痛性眩晕的优势是什么?

    目前对偏头痛相关性眩晕的药物治疗方面的研究较少。医师一旦确认眩晕与偏头痛有关,除了治疗眩晕之外,最重要的还是针对偏头痛进行根本性的预防治疗。目前常用的偏头痛预防药物有钙离子阻断剂、抗癫痫药物、β-受体阻滞剂及三环抗忧郁剂等。这些药物可调整脑部的化学传导物质,降低偏头痛的发作频率,因此也能减少眩晕的发作。

    西比灵是第四类钙拮抗剂。能选择胜地阻断激活的钙离子过多地进入细胞,防止各种组织中由于钙过量而造成的细胞损害,抑制了钙离子从细胞外进入细胞内所导致的血管平滑肌的收缩,保护了内皮细胞和红细胞不受钙离子负荷的影响而出现膜僵硬。是一种能通过血脑屏障的钙离子拮抗剂,能预防过量的钙离子进人脑细胞,而不下扰正常钙的体内环境平衡,阻止内听动脉的血管痉挛,具有良好的抗眩晕作用。同时,它还具有抑制前庭作用及抗组纵胺、抗痉挛的功能。

    偏头痛性眩晕患者常常偏头痛与眩晕可先后或同时发作,使用西比灵,既可以预防偏头痛,也可以预防眩晕,可以收到一箭双雕的作用,故作者认为西比灵对偏头痛性眩晕有独特的防治作用。

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发表于:2009-08-20 18:44

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