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小青龙虚化汤在晚期肿瘤相关性喘证中探讨

发表者:潘宗奇 人已读

小青龙虚化汤是李可老中医在小青龙汤的基础上临床治疗喘证的经验方,临床发现其治疗肿瘤相关性喘证,凡病机属病在三阴,寒饮内盛者疗效显著。

呼吸困难属中医喘证范畴,笔者在临床中观察到晚期恶性肿瘤合并呼吸困难患者,病机多属三阴阳衰,寒饮内盛,上实下虚之象,故治法当以扶正温阳的基础上,加以温化寒饮,以李可老中医的小青龙虚化汤加减,可获良效。好大夫工作室中医科潘宗奇

1.    晚期肿瘤相关性喘证病机分析

《素问 生气通天论》指出“阳气者,若天与日,失其所则折寿不彰”,阳气不足则气血推动无力,同时若阳气虚则寒邪内侵,日久变为积聚,故《素问·阴阳应象大论》云:“阳化气,阴成形”。

李可老中医认为从人体病理来说,凡是成形的疾病,一定是阴性的。对于肿瘤,这是典型的阴性病。首先,只有三阴体质的人才可能会生肿瘤,三阴体质的最明显特征是阳气的不足,对阴邪已经不能形成有效的抵抗。因此,邪气深入三阴,于体内阳气最虚弱之处成形,发为肿块。由此可以推出,肿瘤的本质是阳气不足、阴寒积聚。

晚期肿瘤病人常出现恶寒蜷卧,神疲欲寐但难寐,手足厥冷,舌淡苔白脉微细等症,甚者更有下利清谷,呕不能食,或食入即吐,或身热反不恶寒,甚至面赤等见证。此是因为肿瘤晚期病人瘤邪羁聚日久,真阳消散殆尽,再加上肿瘤治疗过程本身对身体的攻伐,阳气已浮如游息。

故晚期恶性肿瘤相关性喘证多因三阴伏寒,痰饮内盛,导致肺失宣降,肺气上逆或气无所主,肾失摄纳,以致呼吸困难,甚则张口抬肩,鼻翼煽动,不能平卧,严重者可由喘致脱出现喘脱之危重证候。

2. “病痰饮者,当以温药和之”是其治疗大法

对于痰饮的治疗法则,仲景提出了“病痰饮者,当以温药和之”的大法,盖水饮为阴邪,得寒则聚,得温则行,易伤人阳气,而温药能发越阳气,开腠理,通水道;阳能运化,则饮亦自除。而当中“和之”系指温之不要太过,应以调和为原则。一方面,痰饮之形成乃脏腑阳气衰微,水液代谢、输布障碍而形成。而温补之品多属厚味滋腻,过用则易恋邪;温散药物多为辛燥之品,过服则耗散阳气,损伤津液,加重痰饮为患。

对于本虚标实的喘证,当以扶正驱邪并重,故李老认为,对于晚期肿瘤患者,宜着眼整体,抱定“扶正邪自退,养正积自消”的宗旨,以补为主,当在扶正的基础上采取驱邪的方法。而小青龙虚化汤也体现了李老对于本虚患者扶正却邪的学术思想。

小青龙虚化汤主要组成为:麻黄(另煎)10-45g,制附片45-200g,辽细辛(蜜炙)45g,生晒参(另炖)15-30g,生半夏45-65g,干姜30-45g,五味子30-38g,炙紫苑、炙冬花各15-45g,壳白果(打)20g,炙草3O-60g,桂枝、赤芍各45g,生姜65g。

故方中以四逆汤为基础上小青龙汤法,生晒参可滋阴和阳,益气生津,以制姜夏之燥;重则改投高丽参,以提升下陷之气;加茯苓45g,淡渗利湿,协助麻黄细辛开玄府,上下分消;加紫菀、款冬花温而不热,润而不燥,寒热皆宜,开泄肺郁,定喘降逆,宣通壅塞,兼疏肺家气血;白果敛肺气,定喘嗽,止带浊,与麻黄配伍,一散一收。若重症者可重用生山萸肉至90g,起到酸而化阴,收敛固涩,以防正气过度耗散。

四逆汤出自《伤寒论》,为少阴病主方,由附子、干姜、炙甘草组成。其组成药对贯穿于少阴病始终,主要功效为回阳救逆。《伤寒论》原文:少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。少阴是三阴的基础,为坎中一点真阳之所在,也是一身之根基。故三阴阳亏,皆可补少阴;三阴阳衰,终要累及少阴。三阴浊阴寒凝久伏不化者,皆可加用四逆辈。

3.病案举例

谭某,男,66岁。2010年10月外院诊断为肺恶性肿瘤(IVa期 腺癌),拒绝放化疗及靶向治疗,维持中医药治疗。2012年3月13日因呼吸困难入院,入院症见:神清,疲倦,呼吸困难,活动后加重,咳嗽咯痰,痰色白质粘,发热,胸前区及左胁肋部隐痛,纳眠差,二便调。舌暗红,苔白腻,脉滑数。入院后西医给予化痰、解痉平喘等常规对症、支持治疗;中医四诊合参,考虑气虚痰瘀阻肺,治疗上以“益气化痰,祛瘀抑瘤”为法,处方如下:太子参,炒白术,北芪、蛇莓、猫爪草各30g,云苓、法夏、牛膝、熟附子各15g,炙甘草、陈皮10g。至3月18日午时,患者精神转差,气促加重,喉中痰鸣,痰多色白难咯,脸部潮红,四肢肤冷,头汗出,自觉发热,喜吹风扇,口干喜热饮。舌暗红,苔白腻,脉微细。查体:双肺痰鸣音明显,可闻及哮鸣音。给予化痰及皮质激素抗炎等处理症状改善不明显,中医方面,四诊合参,考虑少阴病,虚阳上浮并寒饮内盛,遂调予小青龙虚化汤如下:生半夏130g,山萸肉120g,生姜65g,桂枝、细辛、赤芍、蝉衣、款冬花、蜜紫菀、炮天雄、干姜各45g,五味子、生晒参、炙甘草各30g,白果20g,麻黄15g。上方加水2000ml,文火煎服90分钟,温服。患者服药后约30分钟后咯出白稀痰,并解一次清长小便,气促明显改善。查体:双肺痰鸣音及哮鸣音好转。

4.体会:

晚期肺癌患者,年老体虚,虚实夹杂,后病情恶化,症见虚喘,脸部潮红,四肢肤冷,头汗出,自觉发热,喜吹风扇,口干喜热饮。舌暗红,苔白腻,脉微细。辩证考虑为少阴虚寒,相火上浮之证。下焦阳虚不能蒸化津液,津液不能上承,故口干;脸部潮红、自觉发热、喜吹风扇,头汗出乃虚阳上越之象;阳气虚衰,不能达于四肢,故四肢肤冷;阳气衰微,无力鼓动血行,则脉微;阴血不足,脉道不充,则脉细;尽管仍有苔白腻,当为真寒假热,相火妄动上行之象。患者病机出现变化以后,方药随之调整,方法随机而变。依据《伤寒论》少阴病篇“少阴病,脉沉者,急温之”,改为回阳救阳、温化痰饮,故以小青龙虚化汤加减用方,护阳、养阳,病情方得以转危为安,渐入坦途。

 

    “邪之所凑,其气必虚”。晚期肿瘤患者往往多已本气先虚,邪气深伏在三阴,加之化疗等攻伐之法,阴寒之邪内生,则阳气虚衰,变而虚阳上浮,相火妄动,继而成阳越之象,往往常见真寒假热、四逆之象,故当以扶阳为要,同时予大剂量生萸肉、五味子酸而化阴,收敛固涩,乙癸同源。方中麻黄有致暝眩物质,令人昏眩面赤如醉,可加蝉衣,可免此弊。

本例病案伏邪排除反应有咯痰增加,并解小便。而解小便系为太阳表邪开解的征兆,《伤寒论》所述:“得畅汗,或汗虽不畅而小便通利,亦为中病”。故当为排病反应,非得要从汗出而解。

另外,因生半夏有毒,故现代医家用药皆为法半夏,即为生半夏加白矾、甘草炮制后所成,但是在临床中观察到法夏化痰效果不佳。细究《伤寒论》里条文,所提到的半夏应为生半夏,并且均有详细记载半夏的煎服方法,同时亦已指出半夏有毒,不当散服(见条文313),可见温化寒痰之力应以生半夏为佳。本案患者之前虽用了沐舒坦、皮质激素等西药化痰未见效果,后方中以生半夏120g并加生姜等余药同煎90分钟后,患者服药后约半小时便即咯出白稀痰,即见奇效,当为生半夏之功。本方中生半夏剂量之大,加之已配上生姜煎煮,故无中毒之虑。另外,笔者亦自行尝试经验所得,生半夏煎煮后口服当以口唇出现发麻时,疗效最佳。同时,半夏、附子虽为“十八反十九畏”里所言反药,但临床中多有应用,均未见中毒病例,证实为安全。

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发表于:2012-08-30 20:19

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