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膀胱癌全膀胱切除加原位回肠新膀胱手术技巧研究

发表者:冯宁翰 12170人已读

膀胱癌(bladder carcinoma)是泌尿男性生殖系统常见恶性肿瘤,据全球肿瘤发病数统计,膀胱癌仅次于前列腺癌、位居泌尿男生殖系统肿瘤的第二位[1]。而在我国,目前膀胱癌的发病率更是位居泌尿外科恶性肿瘤的首位。其中浅表型膀胱乳头状癌中Ta-T1期占移行细胞癌总数的80%,治疗后约10~30%可发展为浸润性癌[2] 。目前治疗肌层浸润性膀胱肿瘤的方法是全膀胱切除,而原位的新膀胱由于其可以自主排尿和满意控尿,目前已成为大多数临床医师的选择。2005年1月-2008年3月我们开展了21例全膀胱切除回肠原位新膀胱术,手术均获成功,现报道如下。无锡市第二人民医院泌尿外科冯宁翰

1 资料与方法

1.1 一般临床资料

本组21例患者,均为男性,55-69岁,中位年龄63岁。患者均因“间歇性无痛肉眼血尿”就诊,入院前行膀胱镜检查病理证实均为移行细胞癌,其中Ⅱ级11例,Ⅲ级10例;单发7例,多发14例。病变的位置适合做原位新膀胱;所有病例术前常规体格检查肛门括约肌功能正常,泌尿系B超、全胸片、静脉肾盂造影(IVU)、CT及MRI检查证实无上尿路肿瘤、盆腔淋巴结转移及膀胱外远处转移灶,其中4例患者单侧上尿路轻到中度积水,其他病例双肾功能正常。

1.2 手术方法

术前三天常规行肠道准备,手术前1小时预防性应用抗生素。手术方法参考改良studer术式[3,4]:常规进腹,沿脐尿管切除部分腹膜,于膀胱直肠窝处将腹膜反折切开,游离两侧至输尿管膀胱入口处,离断后旷置,近段送快速病理。紧贴两侧输精管及精囊壁游离膀胱后壁至膀胱颈部。游离膀胱前壁及两侧壁,切开盆底筋膜,切断前列腺两侧韧带并结扎阴茎背深血管丛。于包膜外切除前列腺,完全切除膀胱,移除标本。

在距回盲部15 cm 近侧,取50 cm 回肠段,近段留取10cm作输入段,纵形剖开后用“2-0”微乔线缝合形成囊状贮尿囊,将输尿管远端修剪成斜口,用“5-0”微乔线与输入段吻合,8号输尿管单J管从贮尿囊前壁穿出,并引至腹壁外。回结肠膀胱则选取带系膜末段回肠20cm与30cm升结肠,纵行剖开后以“2-0”微乔线缝合形成囊状贮尿囊。将新膀胱的最低处与远端尿道作6针吻合,恢复尿道的连续性。F20三腔气囊导尿管留置新膀胱,12天拔除输尿管单J管,14天拔除导尿管后正常排尿。术后病理均为尿路上皮癌,T1期2例,T2期肿瘤17例,T3期2例。

1.3 术后随访

术后3个月每月复查1次,复查内容包括排尿和控尿情况、KUB+IVU、膀胱造影、泌尿系B超、肾功能和电解质、血尿常规、尿流动力学检查以及阴茎勃起功能,必要时行膀胱镜检查。

2 结果

2.1 手术时间及出血量

所有手术均获成功,手术时间5.5-7.5小时,平均5.9小时。手术失血量150-1200 ml,平均450ml。19例患者术中或术后输血600-1200 ml不等,2例未输血。围手术期死亡率为零。

2.2 术后随访情况

随访时间1-4年,平均2.1年。病人至今存活19例,其中1例于术后2年死于脑肿瘤,1例术后3年死于心血管疾病。21例患者术后均能自主排尿,未见排尿困难等并发症。术后6月排泄性尿路造影显示双肾良好,无积水,输入袢良好。(图1)  在术后6个月行尿流动力学检查,结果示新膀胱逼尿肌均有有效压力,呈低压大容量表现:充盈压13-25 cmH20,新膀胱容量250-450ml,残余尿量20-80ml。(图2)夜间均能自控排尿,夜尿0-3次。3例患者运动后有轻微的尿失禁,平躺后尿失禁症状可消失。1例患者合并膀胱结石,2例合并活动后血尿。部分患者有轻度贫血, 无电解质异常。3例出现轻度肾功异常, 血清肌肝在 144-210 mol/L,一例患者于术后15月因膀胱排尿无力发生慢性尿潴留,导致肌酐上升,经留置导尿后恢复正常。一例术后有吻合口狭窄致排尿困难, 经冷刀切开后好转。本组病人术前阴茎能勃起者仅3例,术后随访一年无正常性生活。所有病例未发现有局部复发及远处器官转移。

图1:排泄性尿路造影 ,输入袢良好               

3 讨论

全膀胱切除是治疗肌层浸润性膀胱肿瘤(大于T2期)的最有效方法,目前认为,对于高级别的G3肿瘤,即使没有达到T2期,行全膀胱切除也是一种首选方法,而对于膀胱肿瘤中鳞癌和腺癌,虽然少见,全膀胱切除是标准治疗[5]。而全膀胱切除后的尿流改道方法众多,原位新膀胱是目前认识的一种最好的方法,因其可以避免其它尿流改道后产生的如尿粪合流、尿外渗等不良影响[4,6,,7]。一般对于肿瘤未侵犯膀胱颈、外括约肌良好,一般情况适合的病人,我们倾向于原位新膀胱术。

原位新膀胱术后重要的一个问题是控尿,有文献报道原位新膀胱术后部分或完全尿失禁发生率可达到10%-20%。周芳坚等[8]报道,在切除前列腺时可保留前列腺尖部的外科包膜,这样可提高术后控尿率达到100%,同时降低夜间的尿失禁率至10%,两者均明显优于传统手术组,且该种术式可以明显降低术后阴茎勃起功能障碍的发生率。本组病例的尿控率达到了100%,术后仅3例患者运动后有轻微的尿失禁,平躺后尿失禁症状可消失。对此我们的体会是,在处理男性患者盆底、肛提肌和尿道时应小心操作,于靠近前列腺尖部离断尿道,尽量少分离耻骨前列腺韧带;横断前列腺尖部时,应保留1cm 左右,同时保留前列腺尖部外科包膜;贮尿囊与尿道吻合时,应尽量避免损伤尿道横纹肌等,遵循以上原则进行手术操作可有效防止术后的尿失禁。

术中失血最主要的部位一般在阴茎背深静脉和膀胱外侧的Santofini静脉丛。对于前者,处理的方法有多种,包括静脉的缝扎,直线切割器处理或热切割处理。而对于膀胱两侧的血管神经束,我们主张分离的时候应尽量保护,在横断前列腺尖部时,保留1 cm左右,避开前列腺尖部的勃起神经,避免贴近前列腺尖部的神经血管束受损,这对保留患者术后的性功能是至关重要的。但本组患者术后没有阴茎勃起,考虑主要有二方面原因:一为本组患者年龄偏大,术前仅3例有阴茎勃起功能;其二可能为下腹会阴部的手术创伤及疼痛,以及癌症和手术对患者产生的巨大心理压力,导致患者术后没有性的欲望。

正常下尿路应可达到有效、低压、无失禁的储尿,以及周期性、随意性的排尿。尽管结肠新膀胱、回盲肠新膀胱、胃新膀胱、回肠新膀胱都认为是可行的,但是以回肠制作新膀胱最为普及[4,7]。由于回肠贮尿囊对电解质的吸收较少,减少了患者术后代谢紊乱的发生率,因此它更适合制作较大容量的贮尿囊。患者在术后6月常规行KUB+IVP检查和尿流动力学检查,19例患者上尿路均没有积水,这与我们采用乳头法而不是黏膜下隧道法吻合输尿管与新膀胱有关。乳头法再植,术后发生反流的机会小,且一般无吻合口狭窄的并发症;黏膜下隧道法吻合并不能保证不出现反流,但吻合口狭窄的机会相对较大[9,10]。尿流动力学检查示新膀胱均呈低压大容量表现,平均膀胱容量330 ml,残余尿量20-80ml。本组术中所用回肠肠段以碘伏冲洗,有效减少了术后肠液的分泌及尿液的吸收,除部分患者术后尿液中有少量絮状物排出外,无一例出现电解质紊乱的现象。

术后对患者的健康教育也很重要,因为它直接影响了手术的远期效果及并发症的发生[7,11,12]。我们的经验是早期应告知患者如何做好代膀胱的排尿功能训练,如定时排尿,3-4 小时一次;24 h均衡饮水,饮水量根据季节变化为2500-3500 ml;排尿时可手按增加腹压,尽可能排空新膀胱,如残余尿量大于80 ml,要告知其采用蹲位排尿以减少残余尿;对出现夜间遗尿的患者,因为睡眠时新膀胱缺乏膨胀尿意感,患者不能被唤醒,故应告知其采用夜间定时排尿的办法,争取经过一段时间的训练形成习惯。

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发表于:2009-10-15 19:29

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    辉***3 2012-03-01 18:05:03

    是用小肠代替膀胱吗? 像我这样可以做吗?王军 向您咨询的那个 23 岁

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