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医学科普

见证慢性病毒性肝炎的诊疗进步

发表者:聂广 521人已读

5 年前,我出版了一本《慢性病毒性肝炎》的专著(中国医药科技出版社2010年1月版)。从那时候起到现在,该领域又发生了许多喜人的进步,最明显的是下面的这幅图,丙型肝炎的治愈率从50%上升到95%。

深圳市第三人民医院中西医肝病科聂广

回想起1988年7月,硕士毕业的我因为与妻子团聚被分配在湖北中医学院附属医院传染科。那时候还没有丙型肝炎的命名,“非甲非乙型肝炎”已经是我们离开课堂后学习到的一个新鲜名词。不仅如此,那时候病房里收治最常见的是“甲肝”病人,我们采用中西医结合疗法常常能够获得好的效果(其实,它就是一种自限性疾病);至于“乙肝”,琢磨最多的是恢复肝功能,虽然采用了“中医好,西医好,中西医结合最好”的办法,仍然有的患者折腾一两个月转氨酶还不能正常。最危重的是“重型肝炎”,死亡率居高不下。记得一位从省人民医院转来的“慢重肝”小伙子,因为住抢救病房,旁边床位的患者已经死了好几拨,神经实在受不了的他,不得不考虑转院来我院。过来后,我又管理了他八个月才出院,出院时仍然面色黧黑而虚胖。没想到两年后再见面时,他满面红光简直让人不敢相认,估计是通过那次沉重的免疫清除,乙肝病毒侥幸地静止了下来。那时候,最常见也最棘手是“肝硬化腹水”病人,利尿、补蛋白、灌肠、逐水攻下、腹水回输、肚脐温灸等等五花八门,仍然难以改变患者的最终预后。记忆最为深刻的是大约1989年初的那个夜班,我为一位25岁的大出血的年轻人抢救了一晚上,到早晨七点钟还是没能坚持熬过,只好迅速填写完“死亡通知单”、抢救记录之后,匆匆赶去给本科生上第一次课。

说到乙型肝炎肝硬化,记得那时候有文献提示其预后,5年存活率55%;也有文献表明,代偿性肝硬化6年存活率54%,失代偿性肝硬化6年存活率21%。现在,虽然我们仍然不能治愈乙型肝炎,但对于这个结果已经明显得到改观。早期肝硬化规范抗病毒治疗,完全可以将病情静止下来而不进展到失代偿甚至肝癌的发病率也大幅度下降。

值得回味的是,《中西医结合肝病杂志》(那时候期刊申请还没有严加管制,对创办科技期刊还是颇为鼓励,这个杂志是我一手跑下来的,1991年4月创刊号)初创之时,我们一连发表了好几篇中医药治疗慢性病毒性肝炎的临床报道,丙肝抗体、乙肝表面抗原阴转率达到90%。后来才意识到这些报道有何其荒唐,立马要求对文章的疗效报道必须慎之又慎(当然,还是远远不够,因为只有那么些来稿)。

这么些年过去了,慢性病毒性肝炎的治疗发生了天翻地覆的变化。这些进步是实实在在的,而不是像我们杂志创刊时发表的文章那样,是一些来源于虚构的数据。下面是我那本书中有关这个疾病诊疗进展的几个图表:

1-2   HVB的发现过程 

 

研究者

 

1965

Blumberg

在研究血清蛋白的遗传多态性时,意外发现一个澳大利亚土著人的血清中有一种抗原,这个抗原能够与曾经多次接受输血的血友病患者的血清起沉淀反应,Blumberg称之为“澳大利亚抗原”,简称“Au抗原”。

1967

Krugman

观察到“Au抗原”多见于“血清性肝炎”患者的血清,将“Au抗原”称为“肝炎协同抗原”(Hepatitis Associated AntigenHAA)。

1970

David Dane

应用电子显微镜在肝炎患者的血液中发现了42nm的病毒样颗粒,称之为“Dane颗粒”,后证实Dane颗粒是乙型肝炎病毒(HBV)颗粒。

1972

WHO

HAA命名为乙型肝炎表面抗原(Hepatitis B Surface AntigenHBsAg)。

1973

Kaplan

发现HBV颗粒中含有HBV聚合酶(DNAP)。

1979

Galibert

测定了HBV全基因序列

1985

 

建立的聚合酶链反应(PCR)技术,为乙型病毒性肝炎的分子病毒学研究提供了工具

 

1-3 乙型肝炎防治进展 

 

 

1975

世界多个国家开始研制血源乙肝疫苗,至1981年血源乙肝疫苗在美国注册并在人群中大面积接种。

1976

α-干扰素开始用于治疗乙型肝炎。

1986

重组酵母乙肝疫苗(Recombivax-HB)在美国注册,随着基因工程乙肝疫苗的不断推广,现已取代了血源乙肝疫苗。

1991

WHO建议将乙肝疫苗纳入扩大免疫规划(EPI),1992年我国将乙肝疫苗纳入计划免疫管理(自费接种),20021月起我国将乙肝疫苗纳入计划免疫(免费接种),要求免疫对象为全体新生婴儿。

1993

拉米夫定(LamivudineLAM)开始临床试验治疗乙型肝炎,1999年美国和中国先后批准拉米夫定进入市场。

2003

聚乙二醇干扰素(长效干扰素)开始在临床上使用。

2005

阿德福韦(AdefovirADV)、恩替卡韦(EntecavirETV)等药物进入临床应用。

2007

         

替比夫定(TelbivudineLdT)进入临床应用。

替诺福韦(Tenofovirdisoproxil,TDF)在美国肝病年会报告用于慢性乙型肝炎治疗。

 

以上可以看出,尽管我们现在仍然没有药物可以撼动慢性HBV的复制模板cccDNA,即不能彻底治愈慢性乙型肝炎,但是现代诊疗已经从其上游(预防接种)和下游(控制HBV DNA复制)两面包抄,最终征服慢性乙型肝炎的征战已经开始:就预防而言,几代人之后,慢性HBV感染将变成小概率事件;就治疗而言,失代偿肝硬化、肝癌等恶性事件正在减少之中。至于慢性丙型肝炎的治疗,只是等待降低费用以及成果的推广应用了。

故事说到这儿,本来可以收尾。但是想到自己本行是一名中医,而且参加了好几届中医药治疗乙型肝炎的国家科技攻关项目(我原来的单位是湖北中医学院附属医院,从1987年的“七五”攻关开始作为全国协作组的牵头单位,直至2007年的“十一五”攻关才易手于人;自己也曾经是“八五”攻关项目指南的执笔人,来深圳后继续作为协作组成员参加“十一五”、“十二五”攻关研究),可以说是见证了中医药项目的研究历程,也应该说说在这个过程中中医药有什么进展,以及对包抄围剿慢性病毒性肝炎做出来什么成绩。

自从“六五”攻关开始,对于慢性乙型肝炎的中医药防治研究,一直局限在中医的理法方药范畴内,每次都是验证一两个复方的临床疗效,缺乏扎实的前期工作基础(如此大规模的临床试验确实不免轻率)。虽然每次都是提高了疗效圆满交差,但攻关成果总是发表不出来像样点的文章,更谈不上临床疗效的实质性进步。记得当年,在肝病临床上,中西医都没有突出优势而相互取长补短。如今的变化是,我们一大批中医和中西医结合医生都不知不觉地变成了抗病毒疗法的陪练者,随着循证医学的脉搏而跳动,个中滋味非经历者难以体会。不过,我仍然为抗病毒疗法的进步鼓与呼,它毕竟是广大患者的福音。

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发表于:2014-12-23 17:05

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