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医学科普

急性心肌梗死但无需支架植入的秘密

发表者:王蕾 358人已读

急性心肌梗死是临床常见的危重症,常常危及生命,是心源性猝死的重要病因。急性心肌梗死最常见的病因是冠状动脉粥样硬化,冠状动脉粥样不稳定斑块破裂后继发血栓形成、管腔闭塞是其主要病理、生理过程。1856年Vichrow首先发现了另外一种也可引起急性心肌梗死的“不常见”病因-冠状动脉栓塞。此后,随着冠状动脉介入技术的广泛运用、辅助检查技术的显著进步,人们发现了越来越多的冠状动脉栓塞病例。冠状动脉栓塞的治疗重点在于尽早去除栓子,开通,多无需植入支架。

一、栓子来源途径

根据解剖和病理生理学特点,栓子来源可分为动脉和静脉两种途径。

动脉途径:冠状动脉窦之前的左心和动脉系统结构(左心房、二尖瓣、左心室、主动脉瓣、主动脉根部)病变所产生的栓子。

静脉途径:异常物质(肿瘤、脂肪、骨髓、骨骼肌碎片等)也可先进入静脉和右心系统,然后可通过动静脉之间的异常存在的通道,主要为未闭的卵圆孔进入左心和动脉系统,造成冠状动脉栓塞,称为冠状动脉矛盾栓塞(或反常栓塞)。

二、栓子性质

导致冠状动脉栓塞较常见的非气体性栓子为血栓、钙质、脱落的赘生物等。

1、血栓:动脉系统的血栓可有多种来源:1)房颤所致的左心房内血栓。2)心肌病、心肌致密化不全继发的左心室内血栓;3)二尖瓣、主动脉瓣置换术后抗凝不充分所致的瓣膜假体附着血栓。静脉系统血栓主要来源于深静脉。深静脉形成的血栓导致肺动脉栓塞的同时,还可能通过卵圆孔未闭进入冠状动脉系统引起矛盾栓塞。

2、钙质:自体瓣膜钙化病变、置换后的生物瓣膜及钙化后的心内膜炎赘生物均可脱落成为钙质碎片的来源。经皮二尖瓣球囊成形术治疗二尖瓣钙化狭窄病变时,可使钙质剥落形成碎片。冠状动脉钙质栓塞最常见于风湿后的二尖瓣病变。

3、赘生物:赘生物脱落碎片也是导致冠状动脉栓塞常见的栓子来源。非感染性的自体瓣膜心内膜炎所生成的无菌性赘生物和感染性的自体心内膜炎形成的赘生物,以及人工瓣膜感染性心内膜炎有菌赘生物脱落后,均可进人冠状动脉循环,导致冠状动脉栓塞。

4、肿瘤:动脉系统结构内的肿瘤病变(如左房黏液瘤、瓣膜乳头肌良性纤维瘤均可导致冠状动脉的栓塞。器官组织的恶性肿瘤(如恶性黑色素瘤、乳腺癌、胃平滑肌肉瘤的细胞可通过穿透基底膜进入静脉循环,再通过肺部微血管进入动脉循环,可能导致冠状动脉栓塞。肺癌或转移至肺部的恶性肿瘤还可能直接侵犯肺静脉后进入动脉循环,导致冠状动脉栓塞。

5、其他:二尖瓣乳头肌碎片、医用生物蛋白胶均可进入动脉循环,导致冠状动脉栓塞;而脂肪、骨髓、骨骼肌碎片也可进入静脉循环,经卵圆孔未闭进人动脉循环,导致冠状动脉矛盾栓塞。

有时将上述病因分为心源性栓塞及非心源性栓塞。心源性栓塞包括房颤或者室壁瘤所致附壁血栓的脱落,静脉系统血栓通过卵圆孔未闭进入左心系统所致的矛盾栓塞,风湿性或感染性心脏瓣膜损害,各种心脏肿瘤的瘤体破裂。心房颤动是动脉栓塞的常见病因,其中最常见的是脑栓塞和下肢栓塞,极少引起冠状动脉栓塞,近年以来也有研究报道心房颤动血栓脱落导致急性心肌梗死。

冠状动脉栓塞的诊断

冠脉栓塞的诊断主要通过急诊冠脉造影来明确,造影时可见梗死相关血管闭塞,可见明确的血栓影.予以行血栓抽吸术或球囊扩张术后冠脉内未见狭窄。有文献报道使用冠脉内超声检查能进一步明确血栓存在并排除冠脉内斑块破裂所致继发血栓形成导致的急性心肌梗死。而对抽吸物进行病理分析也可以帮助我们排除粥样硬化斑块破裂所继发的血栓形成。

冠状动脉栓塞的治疗

栓子所致的冠状动脉栓塞如何治疗,目前尚无一致意见。综合报道的资料显示,主要处理措施可归纳为栓子清除、抗栓治疗、病因治疗三部分。心房颤动导致血栓栓塞多为纤维或白色血栓,不是溶栓药物的适应证,但行冠状动脉介入治疗有指征,予充分的血栓抽吸,这样可在较短时间内恢复血流,改善预后。血栓抽吸是治疗栓塞所致心肌梗死的有效方法。对于因血栓较大,抽吸导管无法抽出的患者,冠状动脉内置人支架也是一种治疗策略。此外,血管远端保护装置的应用可减少介入手术过程中血栓向远端偏移所造成的微循环功能障碍。对于内科治疗效果差的患者,应早期在主动脉内球囊反搏或心肺辅助装置支持下行手术治疗以提高存活率。

本文是王蕾医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2019-08-09 11:58

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