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医学科普

营养性维生素D缺乏性佝偻病

发表者:付朝杰 525人已读

营养性维生素D缺乏是引起佝偻病的最主要的原因,是由于儿童体内维生素D不足导致钙和磷代谢紊乱、生长着的长骨干骺端生长板和骨基质矿化不全,表现为生长板变宽和长骨的远端周长增大,在腕、踝部扩大及软骨关节处呈串珠样隆起、软化的骨干受重力作用及肌肉牵拉出现畸形等。

维生素D除对骨质矿化的重要作用外,目前国际和我国均十分重视维生素D对全身的营养作用。在20世纪,北欧和美国佝偻病发病率很高,后来作为公共卫生问题常规给婴幼儿补充维生素D使其发病率明显下降,但目前在发展中国家仍然是一个重要问题,我国婴幼儿,特别是小婴儿是高危人群。北方向偻病患病率高于南方。近年来,随着社会经济文化水平的提高,我国营养性维生素D缺乏性佝偻病发病率逐年降低,病情也趋向轻度。
维生素D的生理功能和代谢

维生素D已被证明是体内钙内稳态(homeostasis)的最重要的生物调节因子之一。

1.维生素D的来源 维生素 D是一组具有生物活性的脂溶性类固醇衍生物(secosteroids),包括维生素D2(麦角骨化醇egocaliferl)和维生素D3(胆骨化醇,holealeiferol)两者。前者存在于植物中,后者系由人体或动物皮肤中的7-脱氢胆固醇经日光中紫外线的光化学作用转变而成,是体内维生素的主要来源。

婴幼儿体内维生素D来源有三个途径。

(1)母体-胎儿的转运:胎儿可通过胎盘从母体获得维生素D,胎儿体内25-(OH)D3的贮存可满足生后一段时间的生长需要。早期新生儿体内维生素D的量与母体的维生素D的营养状况及胎龄有关。

(2)食物中的维生素D:天然食物含维生素D很少,母乳含维生素D少,谷物、蔬菜、水果不含维生素D,肉和白鱼含量很少。但配方奶粉和米粉摄入足够量,婴幼儿可从这些强化维生素D的食物中获得充足的维生素D。

(3)皮肤的光照合成:是人类维生素D的主要来源。人类皮肤中的7-脱氢胆骨化醇(7-DHC)是维生素D生物合成的前体,经日光中紫外线照射(波长290-320nm)变为胆骨化醇,即内源性维生素D3。皮肤产生维生素D3的量与日照时间、波长、暴露皮肤的面积有关。皮肤的光照合成是儿童和青少年维生素D的主要来源。

2.维生素D的转运 食物中的维生素D2在胆汁的作用下,在小肠刷状缘经淋巴管吸收。皮肤合成的维生素D3直接吸收入血。维生素D2和维生素D3在人体内都没有生物活性,它们被摄入血液循环后与血浆中的维生素D结合蛋白(DBP)相结合后转运到肝脏。维生素D在体内必须经过两次羟化作用后才能发挥生物效应。首先经肝细胞发生第-次羟化, 生成25-羟维生素D3[ 25-(0H)D3 ].这个过程受饮食维生素D 25-(OH)D3和1,25-(0H)2D3的负调节。25- (OH)D3是循环中维生素D的主要形式。循环中的25- (OH)D3与a-球蛋白结合被运载到肾脏,在近端肾小管上皮细胞线粒体中的1-a羟化酶的作用下再次羟化,生成有很强生物活性的1.25-二羟维生素D.即1.25- (OH)2D3。1.25-(0H)2D3 被认为是一种类固醇激素 .通过其核受体发挥调节基因表达的作用。

3.维生素D的生理功能 从肝脏 释放入血液循环中的25-(0H)D3浓度较稳定.可反映体内维生素D的营养状况,正常的含量为11~60n/ml.25- (OH)D3虽有一定的生物活性.但在生理浓度范围内作用较弱.可动员骨钙入血.抗佝偻病的生物活性较低。

在正常情况下.血液循环中的1.25-(0H)2D3主要与DBP结合.对靶细胞发挥其生物效应。1,25- (OH)2D3是维持钙、磷代谢平衡的主要激素之一,主要通过作用于靶器官(肠、肾、骨)而发挥其抗佝偻病的生理功能:①促小肠黏膜细胞合成-种特殊的钙结合蛋白(CaBP),增加肠道钙的吸收,磷也伴之吸收增加,I.25-(OH)2D3可能有直接促进磷转运的作用;②增加肾近曲小管对钙磷的重吸收.特别是磷的重吸收.提高血磷浓度.有利于骨的矿化作用;③对骨骼钙的动员:与甲状旁腺协同使破骨细胞成熟.促进骨重吸收.旧骨中钙盐释放人血;另一方面刺激成骨细胞促进骨样组织成熟和钙盐沉积。

目前研究进展认为,1,25-(OH)2D3不仅与矿物质代谢有关.同时在许多分化和增殖的细胞中也发挥多方面的重要作用,包括造血系统、角化细胞及分泌甲状旁腺激素和胰岛素的细胞。此外许多类型的癌细胞(包括乳腺和前列腺癌细胞)也是维生素D的靶细胞。

4.维生素D代谢的调节

(1)自身反馈作用:正常情况下,维生素D的合成与分泌是依据机体需要受血中25-(OH)D3的浓度自行调节,即生成的1,25-(0H)2D3的量达到一定水平时,可抑制25-(OH)D3在肝内羟化、1,25- (OH)2D3在肾内羟化的过程。

(2)血钙、磷浓度与甲状旁腺、降钙素调节:肾脏生成1,25-(0H)2D3间接受血钙浓度调节。当血钙过低时,甲状旁腺激素( PTH)分泌增加, PTH刺激肾脏I ,25-(OH)2D3合成增多;PTH与1,25-(OH)2D3共同作用于骨组织,使破骨细胞活性增加,降低成骨细胞活性,骨重吸收增加,骨钙释放入血,使血钙升高,以维持正常的生理功能。血钙过高时.降钙素(CT)分泌,抑制肾小管羟化生成1,25-(OH)2D3。血磷降低可直接促进1 ,25-(OH)2D3的增加,高血磷则抑制其合成。
病因

1.围生期维生素D不足 母亲妊娠期,特别是妊娠后期维生素D营养不足, 如母亲严重营养不良肝肾疾病、慢性腹泻,以及早产、双胎均可使得婴儿体内维生素D贮存不足。

2.日照不足 因紫外线不能通过玻璃窗,婴幼儿被长期过多的留在室内活动,使内源性维生素D生成不足。大城市高大建筑可阻挡日光照射,大气污染.如烟雾、尘埃可吸收部分紫外线。气候的影响,如冬季日照短,紫外线较弱,亦可影响部分内源性维生素D的生成。

3.生长速度快,需要增加 如早产 及双胎婴儿生后生长发育快,需要维生素D多,且体内贮存的维生素D不足。婴儿早期生长速度较快,也易发生佝偻病。重度营养不良婴儿生长迟缓,发生佝偻病者不多。


4.食物中补充维生素D不足 因天然 食物中含维生素D少,即使纯母乳喂养,婴儿若户外活动少亦易患佝偻病。

5.疾病影响 胃肠道或肝胆疾病影响维生素D的吸收,如婴儿肝炎综合征、慢性腹泻等;肝肾严重损害可致维生素D羟化障碍, 1,25-(OH)2D3生成不足而引起佝偻病。长期服用抗惊厥药物可使体内维生素D不足.如苯妥英钠、苯巴比妥,可刺激肝细胞微粒体的氧化酶系统活性增加,使维生素D和25-(0H)D3加速分解为无活性的代谢产物。糖皮质激索有对抗维生素D对钙的转运的作用。
发病机制

维生素D缺乏性佝偻病可以看成是机体为维持血钙水平而对骨骼造成的损害。长期严重维生素D缺乏造成肠道吸收钙、磷减少和低血钙症,以致甲状旁腺功能代偿性亢进,PTH分泌增加以动员骨钙释出,使血清钙浓度维持在正常或接近正常的水平;但PTH同时也抑制肾小管重吸收磷,继发机体严重钙、磷代谢失调,特别是严重低血磷的结果(图5-4)。细胞外液钙,磷浓度不足破坏了软骨细胞正常增殖、分化和凋亡的程序;钙化管排列紊乱,使长骨钙化带消失、骺板失去正常形态,参差不齐;骨基贡不能正常矿化,成骨细胞代偿增生,碱性磷酸酶分泌增加,骨样组织堆积于干骺端,骺端增厚,向外膨出形成“串珠”、“手足镯”。骨膜下骨矿化不全,成骨异常,骨皮质被骨样组织替代,骨膜增厚,骨皮质变薄,骨质疏松.负重出现弯曲;颅骨骨化障碍而颅骨软化,颅骨骨样组织堆积出现方频”。临床即出现|一 系列佝偻病症状和血生化改变。

临床表现
由于不同年龄的骨骼生长速度不同,所以维生素D缺乏性佝偻病骨骼的临床表现与年龄密切相关(表5-15)。

本病在临床上可分为4期(表5-16).

1.初期(早期) 多见6个月以内,特别是3个月以内的小婴儿。多为神经兴奋性增高的表现,如易激惹、烦闹、汗多刺激头皮而摇头等。但这些并非佝偻病的特异症状,仅作为临床早期诊断的参考依据。血清25-(0H)D3下降,PTH升高,一过性血钙下降.血磷降低,碱性磷酸酶I正常或稍高;此期常无骨骼病变,骨骼X线可正常.或钙化带稍模糊。

2.活动期(激期)早期维生素D缺乏的婴儿未经治疗.继续加重.出现PTH功能亢进和钙磷代谢失常的典型骨骼改变.表现部位与该年龄骨骼生长速度较快的部位相一致。

6月龄以内婴儿的佝偻病以颅骨改变为主,前囟边较软.颅骨薄.检查者用双手固定婴儿头部,指尖稍用力压迫枕骨或顶骨的后部,可有压乒乓球样的感觉。6月龄以后,尽管病情仍在进展,但颅骨软化消失,正常婴儿的骨缝周围亦可有压乒乓球样感觉。额骨和顶骨中心部分常常逐渐增厚.至7~8个月时.变成“方盒样”头型。即方头(从上向下看),头围也较正常增大。骨骺端因骨样组织堆积而膨大.沿肋骨方向于肋骨与肋软骨交界处可扪及圆形隆起,从上至下如串珠样突起,以第7~10肋骨最明显,称佝偻病串珠(rachiticerosary);手腕、足踝部亦可形成钝圆形环状隆起,称手、足镯。1岁左右的小儿可见到胸骨和邻近的软骨向前突起.形成“鸡胸样”畸形;严重佝偻病小儿胸廓的下缘形成一水平凹陷.即肋膈沟或郝氏沟(Harrison's groove):小婴儿漏斗胸主要由先天性畸形引起。由于骨贡软化与肌肉关节松弛.小儿开始站立与行走后双下肢负重,可出现股骨胫骨.腓骨弯曲.形成严重的膝内翻(“O"形腿)或膝外翻(“X"形腿).有时有“K"形样下肢畸形

患儿会坐与站立后,因韧带松驰可致脊柱畸形。严重低血磷使肌肉糖代谢障碍.使全身肌肉松弛.肌张力降低和肌力减弱。

此期血生化除血清钙稍低外,其余指标改变更加显著:

X线显示长骨钙化带消失,干骺端呈毛刷样,杯口状改变;骨骺软骨盘(生长板)增宽(>2mm);骨质稀疏.骨皮质变薄;可有骨干弯曲畸形或青枝骨折.骨折可无临床症状(图5-5)

3.恢复期 以上任何期经治疗及日光照射后,临床症状和体征逐渐减轻或消失。血钙、磷逐渐恢复正常,碱性磷酸酶约需1-2个月降至正常水平。治疗2~3周后骨骼X线改变有所改善,出现不规则的钙化线,以后钙化带致密增厚.骨骺软骨盘<2mm,逐渐恢复正常。

4.后遗症期 多见于2岁以后的儿童或秋季。因婴幼儿期严重佝偻病,残留不同程度的骨骼畸形。无任何临床症状,血生化正常,X线检查骨骼干骺端病变消失,不需治疗。
诊断

诊断需解决三个问题:首先,是否有佝偻病;其次,如有,属于哪个期;再次.是否需要治疗。正确的诊断必须依据维生素D缺乏的病因,临床表现、血生化及骨骼X线检查。应注意早期的神经兴奋性增高的症状无特异性,如多汗、烦闹等,仅依据临床表现的诊断准确率较低;骨骼的改变可靠;血清25-(OH)D3水平为最可靠的诊断标准,但很多单位不能检测。血生化与骨骼X线的检查为诊断的“金标准"。
鉴别诊断

1.与佝偻病体征的鉴别

(1)黏多糖病:黏多糖代谢异常时,常有多器官受累,可出现多发性骨发育不全.如头大、头型异常脊柱畸形、胸廓扁平等体征。此病除临床表现外,主要依据骨骼的X线变化及尿中黏多糖的测定作出诊断。

(2)软骨营养不良:是一种遗传性软骨发育障碍,出生时即可见四肢短、头大、前额突出、腰椎前凸、臀部后凸。根据特殊的体态(短肢型矮小)及骨骼x线作出诊断。


(3)脑积水:生后数月起病者,头围与前囟进行性增大。因颅内压增高,可见前囟饱满紧张,骨缝分离,颅骨叩诊有破壶声,严重时两眼向下呈落日状。头颅B超、CT检查可作出诊断。

2.与佝偻病体征相同但病因不同的鉴别
(1)低血磷抗维生素D佝偻病:本病多为性连锁遗传,亦可为常染色体显性或隐性遗传,也有散发病例。为肾小管重吸收磷及肠道吸收磷的原发性缺陷所致。佝偻病的症状多发生于1岁以后,因而2~3岁后仍有活动性佝偻病表现;血钙多正常,血磷明显降低,尿磷增加。用一般治疗剂量维生素D治疗佝偻病无效时应与本病鉴别。

(2)远端肾小管性酸中毒:为远曲小管泌氢不足,从尿中丢失大量钠、钾、钙,继发甲状旁腺功能亢进,骨质脱钙,出现佝偻病体征。患儿骨骼畸形显著,身材矮小,有代谢性酸中毒、多尿、碱性尿除低血钙、低血磷之外,血钾亦低,血氨增高,并常有低血钾症状。

(3)维生素D依赖性佝偻病:为常染色体隐性遗传,可分两型: I型为肾脏1-羟化酶缺陷,使25-(OH)D3转变为1,25-(0H)2D3 发生障碍,血中25-(OH)D3浓度正常; II型为靶器官1,25-(0H)2D3受体缺陷,血中1,25- (OH)2D3浓度增高。两型临床均有严重的佝偻病体征.低钙血症、低磷血症,碱性磷酸酶明显升高及继发性甲状旁腺功能亢进,I型患儿可有高氨基酸尿症; II型患儿的一个重要特征为脱发。

(4)肾性佝偻病:由于先天或后天原因所致的慢性肾功能障碍,导致钙磷代谢紊乱,血钙低,血磷高,甲状旁腺继发性功能亢进,骨质普遍脱钙,骨骼呈佝偻病改变。多于幼儿后期症状逐渐明显,形成侏儒状态。

(5)肝性佝偻病:肝功能不良可能使25- (OH)D3生成障碍。若伴有胆道阻塞,不仅影响维生素D的吸收,而且由于钙皂形成,进一步抑制钙的吸收。急性肝炎、先天性肝外胆管缺乏或其他肝脏疾病时,循环中25- (OH)D3可明显降低,出现低血钙、抽搐和佝偻病体征。

各型佝偻病(活动期)的实验室检查见表5-17。

治疗
治疗目的在于控制活动期,防止骨骼畸形。
1、补充维生素D:不主张采用大剂量维生素D治疗,治疗的原则应以口服为主,一般剂量为每日50~125μg (2000- 5000lU)持续4 -6周;之后小于1岁婴儿改为400lU/d,大于1岁婴儿改为600lU/d,同时给予多种维生素。治疗1个月后应复查效果,如临床表现、血生化与骨骼X线改变无恢复征象,应与抗维生素D佝偻病鉴别。

2.补充钙剂 主张从膳食的牛奶配方奶和豆制品补充钙和磷,只要足够牛奶(每天500ml)不需要补充钙剂,仅在有低血钙表现、严重佝偻病和营养不足时需要补充钙剂。

3.其他辅助治疗 应注意加强营养,保证足够奶量.及时添加转乳期食品,坚持每日户外活动。
预防

营养性维生素D缺乏性佝偻病是自限性疾病,一旦婴幼儿有足够时间户外活动,可以自愈。有研究证实日光照射和生理剂量的维生素D(400IU)可治疗佝偻病。因此,现认为确保儿童每日获得维生素D400IU是治疗和预防本病的关键。

维生素D每日推荐摄入量

(1)围生期:孕母应多户外活动,食用富含钙、磷维生素D以及其他营养素的食物。妊娠后期适量补充维生素D(800U/d)有益于胎儿贮存充足的维生素D.以满足生后一段时间生长发育的需要。

(2)婴幼儿期:预防的关键在于日光浴与适量维生素D的补充。出生1个月后可让婴儿逐渐坚持户外活动,冬季也要注意保证每日1~2小时的户外活动时间。有研究显示,每周让母乳喂养的婴儿户外活动2小时,仅暴露面部和手部,可维持婴儿血25-(0H)D3浓度在正常范围的低值(>11ng/dl)。

早产儿、低出生体重儿、双胎儿生后1周开始补充维生素D 800IU/d。3个月后改预防量;足月儿生后2周开始补充维生素D 400lU/d.均补充至2岁。夏季阳光充足,可在上午和傍晚户外活动,暂停或减量服用维生素D.

一-般可不加服钙剂,但乳类摄入不足和营养欠佳时可适当补充微量营养素和钙剂。

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发表于:2019-07-26 15:31

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