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南华大学附属长沙中心医院 泌尿外科

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就诊指南

输尿管软镜的应用

发表者:傅发军 688人已读

背 景

近年来,输尿管软镜辅助工具的出现、光纤技术的发展、主动弯曲功能的设计以及工作通道的出现,极大地提高了输尿管软镜技术在上尿路疾病诊治中的应用价值,使之成为一种有效、可重复、微创的上尿路疾病诊断和治疗方法。

输软管软镜手术适应证

1. 治疗上尿路结石

目前上尿路结石的治疗方法主要包括体外冲击波碎石(ESWL)、经皮肾镜取石术(PCNL)、输尿管软镜取石术(URL)。其中体外冲击波碎石治疗肾结石特别是对于直径小于2cm的肾结石,具有碎石效率高、损伤小、并发症少、住院时间短、费用低等优点,曾被认为是治疗直径小于2cm肾结石的首选。但结石位置、结石大小及患者体型等诸多因素均可影响其碎石效果,导致碎石失败,且多次碎石会对肾脏造成一定的损伤。而经皮肾镜取石术治疗上尿路结石虽然疗效确切,但可能造成漏尿、大出血、血气胸、周围脏器损伤等严重并发症,严重时可能导致患者肾切除甚至死亡。


输尿管软镜技术不仅具有体外冲击波碎石损伤小、并发症少等优点,而且具备经皮肾镜取石术疗效确切的特点。相关研究表明输尿管软镜治疗直径小于2cm的肾结石和经皮肾镜取石术疗效相似,且术后血尿、疼痛等并发症的发生率明显降低。对于直径大于2cm的肾结石,近年来随着技术的进步和设备的改进,国内外也均有使用输尿管软镜进行处理的相关报道,而且因输尿管软镜技术的微创特点,决定了其可分期处理较大的肾结石。Alberto Breda等研究输尿管软镜联合钬激光治疗直径大于2cm的肾结石,结果表明一次结石清除率仅52%,二次术后结石清除率可达85.1%。对于x线阴性结石、极度肥胖的患者、孤立肾肾结石、严重脊柱畸形的患者、异位肾肾结石、建立经皮肾镜通道困难的肾结石等不能通过体外冲击波碎石和经皮肾镜取石术处理的上尿路结石输尿管软镜更是具有不可替代的优势。另外也有研究表明对于合并出血性疾病的上尿路结石患者,可采用输尿管软镜处理结石,且合理使用输尿管软镜并不会增加患者出血的风险。
2. 上尿路上皮肿瘤的诊断和治疗

肾盂、输尿管上皮肿瘤的患者因其症状及体征不显著,缺乏特异性临床表现,有时仅表现为无痛性肉眼血尿或镜下血尿,诊断较为困难。传统的上尿路上皮肿瘤诊断方法中尿找脱落细胞虽操作简便,病人无痛苦,但阳性率不高,,且无法确定肿瘤的部位及大小;而B超、静脉尿路造影(IVU)以及CT等影像学检查虽能定位肿瘤的部位,但对于早期的上尿路上皮肿瘤不敏感,尤其是当肾盂及肾盏内的肿瘤直径小于0.5cm时,漏诊的几率很大。输尿管软镜可以对全程上尿路进行直接观察寻找病变部位,发现CT、B超等影像学检查不能发现的早期上尿路上皮肿瘤,其敏感度高达82%~100%。同时术中可对可疑病变组织进行活检,通过病理检查明确诊断并了解肿瘤的基底情况,极大地提高了早期上尿路肿瘤诊断的准确性。

虽然同侧肾脏、输尿管全切以及膀胱袖状切除是上尿路上皮肿瘤的标准治疗方案,使用输尿管软镜治疗早期的上尿路上皮肿瘤同样能有效的切除病变组织,而且能根据术中活检的病理结果明确肿瘤的病理分级,指导后续的治疗。这极大地避免了传统标准手术方法创伤大、并发症多等缺点,有效的弥补了传统手术方法的不足。而对于孤立肾、双侧同时发病、肿瘤晚期需行姑息治疗等无法选择标准手术的患者,输尿管软镜技术同样不失为一种可行的治疗方案。另外相关研究表明使用内镜治疗上尿路移行细胞癌并不影响患者的存活率,患者的5年存活率主要与肿瘤的组织学分级有关。其中肿瘤组织学分级一级的患者术后5年存活率可达100%,二级为80%,三级为60%。

3. 肾盂输尿管连接部(UPJ)狭窄的治疗

肾盂成形术是治疗UPJ狭窄的标准术式。但该手术方式创伤大、并发症多,且术后组织粘连、解剖结构改变、疤痕硬化等变化使得再狭窄处理极为困难。而采用逆行输尿管软镜内切开治疗UPJ狭窄,经过人体自然生理通道,具有创伤小、恢复快、并发症少且疗效确切等优点,被认为是治疗输尿管狭窄的首选。

自1986年Inglis首次报道使用电刀完成UPJ狭窄的输尿管镜肾盂切开术以来,腔镜内切开治疗技术取得了长足的发展。尤其是球囊导管、钬激光等相关技术的出现,使得输尿管软镜治疗UPJ狭窄的成功率取得了极大的提高。Ng等报道单中心12年逆行腔内肾盂内切开术治疗UPJ狭窄的成功率高达85%~90%。目前临床上常使用输尿管软镜联合钬激光治疗UPJ狭窄,这样不仅能切开狭窄,在发现合并结石和息肉时也能同时进行处理,达到双重治疗的目的。术中能通过软镜直接观察有无血管搏动,从而避免血管损伤。影响腔内手术治疗UPJ狭窄疗效最重要的因素是狭窄段的长度和范围,狭窄段越短,狭窄段周围瘢痕越少,成功率越高。相关研究表明当狭窄段长度<1.5cm时疗效显著。

4. 其他上尿路疾病的内镜检查

随着软镜相关辅助技术的发展以及工艺的进步,输尿管软镜已经能够对全程尿路进行直接的观察。输尿管软镜的这一特性对于上尿路疾病的诊断至关重要,具有影像学检查、生化检查等其他检查方式所不具备的优势。它不仅能对上尿路疾病进行定位诊断,也能对其进行必要的定性诊断。尽管使用输尿管软镜检查上尿路疾病具有操作简便、可重复进行等优点,但是作为一种侵入性检查以及其较高的费用,输尿管软镜常常在影像学诊断不能明确时才使用。目前输尿管软镜检查主要适用于单纯性血尿、影像学检查显示上尿路充盈缺损、膀胱镜检查正常而细胞学检查异常、肾盂或输尿管上皮肿瘤腔内手术术后复查、不明原因的肾积水或输尿管积水等情况。而患者的泌尿系统解剖结构、输尿管软镜的重复使用以及操作者的熟练程度等情况均会对疾病的诊断结果产生一定的影响。对于单纯性血尿的患者,使用膀胱镜检查仅能观察尿道以及膀胱的出血情况,而对于上尿路来源的出血则不能进行有效的定位诊断。相反的,使用输尿管软镜不仅能直观的了解输尿管、肾盂甚至肾盏的情况,明确出血的部位及病因,而且能对于范围比较局限的上尿路出血在直视下使用钬激光进行止血。影像学检查显示上尿路充盈缺损的疾病主要包括肿瘤、息肉、x线阴性结石、血块等。有时使用其他影像学检查仍不能确诊,使用输尿管软镜可以直接观察病变部位进行鉴别诊断。

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发表于:2016-04-26 12:14

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