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医学科普

多发磨玻璃结节诊疗共识

发表者:傅钢泽 3698人已读

磨玻璃结节(GGN)早期肺腺癌的诊疗共识(第一版)
——同济大学附属上海市肺科医院

肺部多发结节的处理
由于胸部 CT 影像技术的不断提高,同期多发肺部磨玻璃结节(synchronous multiple ground-glass nodules, SMGN)的检出率也呈上升趋势;研究显示,大约 20%-30%的磨玻璃结节(ground-glass nodules, GGN)患者,存在肺内多发的 GGN 病变。目前多数学者认为其更可能是同期多原发肺癌(synchronous multiple primary lung cancers, SMPLC),而非转移性肺癌 。其中多原发病理类型为腺癌者约占 80%以上 。

关于同期多原发肺癌的诊断,目前主要依据 Martini 标准(M-M 标准)和 ACCP 指南。1975 年 Martini 和 Melamed 率先建立了同期多原发肺癌的临床病理诊断标准 ,包括:(a) 肿瘤部位不同且相互独立;(b)组织学类型不同;(c)组织学类型相同,但位于不同的肺段、肺叶或双侧肺,起源于不同的原位癌,共同的淋巴引流区域无癌,无肺外转移。随后,在 2013 年 ACCP 指南对其做了更新 67,具体为:(a)组织学类型不同,分子遗传学特征不同,或起源于不同的原位癌;(b)组织学类型相同时,肺癌位于不同肺叶,且无 N2、N3 转移,无远处转移。分子生物学检测对诊断同期多原发肺癌有了很大的提高,如克隆分析(clonality analysis)、杂合性丢失(loss of heterozygosity)等,但也同样面临着挑战,如肿瘤细胞内在异质性 。

同期多发肺部结节的术前检查,往往需要行 PET-CT 和/或头颅磁共振排除远处转移, 并通过胸部 CT、支气管镜对纵隔情况进行评估。多发肺部结节的分期,根据最新国际肺癌研究协会(IASLC)提出的 8 版分期指南,对已确诊的多原发肺癌患者,应根据每一个肺癌结节分别制定 TNM 分期。对于 CT 上表现为多发磨玻璃结节的肺癌患者(多数为贴壁型腺癌、微浸润腺癌或原位腺癌),T 分类则根据最高结节的 T 分期,然后在括号内标注多发磨玻璃结节个数(#)或用字母“m”表示。

对同期多发肺部结节的治疗,目前相关高质量的研究较少。一项针对全球范围的调查研究发现,81%的外科医生倾向行手术切除,手术方式以肺叶切除术(针对主要病灶)联合肺段切除术(针对次要病灶)为主 69。有研究结果显示,仅主病灶与患者生存期相关,而是否存在残留结节、残留结节是否增长、有无新发 GGN 均与预后无关 70 因此,对于多发磨玻璃结节,手术切除范围应根据结节具体位置而定,需优先考虑主病灶的切除 71。如果多个 GGN 处于同一肺叶内,可行多处肺楔形/肺段切除、或者整个肺叶切除;如果多个 GGN 位于同侧的不同肺叶内,应根据病灶的位置,个体化设计手术方式,可行肺叶/肺段切除联合多处肺段或楔形切除。研究发现,手术中包含楔形或肺段切除术并不影响患者预后,而行全肺切除术患者则预后较差 72。因此,对于 SMGN 切除所有病灶时,需在符合肿瘤学原则的基础上, 尽可能保留肺功能;亚肺叶切除(楔形切或段切)是可行的手术方式,但不推荐行全肺切除术 73。

如果多个 GGN 位于双侧肺,可同期或分期行肺切除术。2013 年美国胸科医师协会(ACCP)指南规定,若考虑为多原发肺癌,则应尽量做到根治性切除 67。同期或分期的选择,主要取决于患者心肺储备功能,并且与术者及医院经验相关。同期手术可通过一次手术麻醉将病灶全部切除,减少再次手术创伤的应激 74。双侧同期手术增加围术期手术风险,特别是呼吸衰竭的风险。分期手术时,由于前次手术创伤,往往需间隔 6-8 周的时间窗,这对于患者是一种精神消耗。如果同期手术安全,应先行手术切除范围较小的一侧,以确保对侧手术的安全实施;如果同期手术存在风险,应先切除主病灶,在情况允许下再行对侧手术 68, 一般要求肺的总切除范围不宜超过 10 个肺段。分期手术时则应先切除主病灶,二期再行对侧手术。双侧浸润性病变行双侧纵隔淋巴结清扫/采样时,应注意神经保护(膈神经和迷走神经),以免引起双侧膈肌瘫痪或胃瘫。

多原发肺癌预后公认的危险因素包括纵隔淋巴结侵犯和最高肿瘤 T 分期 75。而多发结节的个数、位置是否位于同侧肺、以及组织病理学是否一致对预后的影响,目前仍有争议 76。关于辅助化疗,目前尚无明确研究证实其能使多原发肺癌患者生存获益 72;因此辅助化疗的选择,仍应根据肿瘤分期,而非结节个数。
总的来说,对于肺部多发磨玻璃结节疑诊多原发肺癌时,应评估纵隔淋巴结情况(PET/CT,EBUS,或纵隔镜),如果N2淋巴结阳性,则不推荐手术治疗;N2淋巴结阴性时, 根据患者病灶分布,心肺功能及体力状况,来决定是切除所有病灶,还是切除主病灶;应根据术者和医院经验选择同期或分期手术,但不推荐行单侧全肺切除术,慎重行同期双侧肺叶切除术。当CT表现多发磨玻璃结节时,应优先处理主病灶;对于次要GGN病灶,如在同侧, 且位于优势部位,可考虑同期手术切除,如在对侧且考虑为AAH或AIS,可密切随访。对于无法完全切除所有病灶的患者,残余病灶应进行密切随访,若随访过程中病灶出现进展,可根据患者情况,考虑再次手术、立体定向放疗(stereotactic body radiation therapy, SBRT)或多学科综合治疗。

【肺科共识——多原发磨玻璃结节】

术前检查:术前推荐薄层平扫 CT,必要时术前行头颅磁共振,全身骨扫描等检查,如果存在明显肿大纵隔淋巴结,行 PET/CT 检查,或 EBUS,纵隔镜检查排除 N2 疾病。 手术原则与手术切除范围:多原发肺癌的治疗原则为主病灶优先,兼顾次要病灶。多个 GGN 处于同一肺叶内,可行多处肺楔形切除、肺段切除或肺叶切除,如多个 GGN 位于同一侧的多个肺叶内,应根据病灶的位置,个体化设计手术方式,行多处肺段切除或楔形切除,符合肿瘤学原则基础上,以尽可能保留肺功能为宜,不推荐行全肺切除术。如多个 GGN 位于双侧肺内,可同期或分期行双侧 VATS 肺切除术。双侧手术者,同期双侧肺叶切除需要慎重考虑,肺的总切除范围不宜超过 10 个肺段。 优先处理主病灶;对于次要 GGN 病灶,如在同侧,且位于优势部位,可考虑同期手术切除,如在对侧且考虑为 AAH 或 AIS,可密切随访。淋巴结清扫范围:推荐清扫或采样 3 组 6 个以上纵隔淋巴结,至少包括第 7 组淋巴结。

术后辅助治疗:多原发病灶中的最高分期病灶为是否行辅助治疗之标准,结合肿瘤基因检测结果,决定辅助治疗的策略。主病灶经手术切除后是否残留次要病灶,不作为辅助治疗的选择依据。

术后随访:按肺癌NCCN指南随访。

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发表于:2018-03-01 15:42

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