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医学科普

恶性葡萄胎的诊断与治疗

发表者:付烊 6142人已读

【概述】 恶性葡萄胎也称(malignant mole)侵蚀性葡萄胎(invasive mole),民间迷信的说法称之为“鬼胎”,认为是鬼怪的作用所致。葡萄胎的水泡样组织已超过子宫腔范围,侵入子宫肌层深部或在其他部位发生转移者,称为恶性葡萄胎。有5%~20%的葡萄胎恶变成恶性葡萄胎或绒毛膜癌,多数在葡萄胎清除后6个月内发生,但亦有葡萄胎未排出之前就发生恶变者。临床表现主要为在葡萄胎排出后,血或尿妊娠试验持续不正常;阴道持续或间继不规则流血;肺内往往有转移灶;有时阴道可出现紫蓝色结节,破溃时可发生反复大出血。恶性葡萄胎虽具有恶性肿瘤特点,但近年来由于治疗手段的改进,尤其化学药物治疗效果极好。恶性葡萄胎经化疗一般都能治愈。襄阳市中医医院肿瘤、血液病科付烊

【病因】 恶性葡萄胎形成的主要原因有:在孕妇营养不良、病毒感染、卵巢功能失调、细胞遗传异常及免疫机制失调等因素的作用下,胚胎的滋养细胞失去了正常的功能,造成胎盘绒毛水肿、变性,各个绒毛变为小水泡,它们之间由绒毛细蒂相连成大小不等的水泡,累累成串,形状像未成熟的葡萄,水泡为半透明体,用肉眼即可辨认,故称葡萄胎(或称“水泡状胎块”)。由于绒毛的滋养细胞发生不同程度地增生和间变,可形成完全性和部分性葡萄胎两种。其中多数为完全性葡萄胎,其胎盘绒毛全部变为水泡状,此类无胎儿、脐带或胎膜存在。少数为部分葡萄胎,其胎盘绒毛只有部分发生水肿变性或血管内见有核红细胞,常有胚胎、胎儿或脐带。

【病理】 病灶内肉眼可见到葡萄状物,个别看不到葡萄状物,但镜下有绒毛结构。其浸润能力较良性葡萄胎为强、常侵及深部肌层,偶而亦有穿破子宫壁造成穿孔,甚至向周围组织浸润,或向肺部、阴道等处转移。镜下所见多为增生的滋养细胞,可见到绒毛结构,这是与绒毛膜癌的重要区别特征,病灶周围常有明显出血。

【转移与扩散】正常妊娠的滋养上皮细胞和良性葡萄胎的绒毛上皮可脱落随血运到身体其他部位,但也不起局部破坏作用。而恶性葡萄胎的绒毛脱落后随血循环转移至身体其他部位,破坏组织,形成大小不等的血肿,这即是恶性葡萄胎的一个重要特征。但恶性葡萄胎与恶性肿瘤又有所区别,虽两者均有转移及造成转移部位组织某种程度破坏的特性,但恶葡的转移灶有自行消退的可能,而恶性肿瘤极少自行消退。

【临床表现】

1:阴道流血 葡萄胎排空后仍有不规则阴道流血,量多少不定,检查时子宫较正常略大而软,黄素囊肿持续存在。

2:转移灶表现 血行转移至肺部可有咯血;转移至阴道可见阴道粘膜有紫蓝色结节,破溃时引起出血。个别恶性葡萄胎病人,绒毛侵蚀穿破子宫肌层及浆膜层时,可引起不同程度的腹腔出血,急性腹痛,出血多时可发生休克

【诊断】 葡萄胎的早期临床表现,与正常妊娠相似,除闭经及早妊症状外,并无其他特殊症状。在停经后6~8周开始不规则阴道出血,反复发作,有时血中可伴有水泡状物。一旦发现这种情况,则很大可能为葡萄胎。葡萄胎排空后8周,经证实无残留水泡状胎块,而血、尿HCG测定持续阳性,或一度阴性又转为阳性,均有恶性葡萄胎之可能。出现上述临床表现应立即到医院诊治,争取早期诊断、早期治疗。并根据病史及临床表现,在结合全身体检妇科检查的情况下,做下列主要辅助检查进行诊断:

1:尿妊娠试验:葡萄胎排空后超过2个月以后,又经刮宫证实无残存水泡状胎块、而尿妊娠试验仍持续阳性,或阴性后又转阳性,都有恶变可能。

2:X线胸片:恶性葡萄胎者常可发生肺部转移,因此对咳嗽、咳血者,必须作肺部检查,可见棉团状的阴影布于肺部各处,尤多见于右肺下叶。但无肺部病变者,不能排除侵蚀葡萄胎。

3:诊断性刮宫:如仅有阴道流血,其他症状及体征均不典型时,可作诊断性刮宫,若刮到少量蜕膜或坏死组织,不能排除侵蚀性葡萄胎

【临床分期】Ⅰ期病源局限于子宫;Ⅱ期病源近处转移,如宫旁、附件和阴道;Ⅲ期肺转移;Ⅳ期全身转移。

【鉴别诊断】  恶性葡萄胎和绒癌与葡萄胎都来源于滋养细胞,都属于恶性肿瘤。恶性葡萄胎和绒癌都有浸润或转移的特点。恶性葡萄胎通常发生于葡萄胎清除后6个月以内;而绒癌则可继发于葡萄胎、流产和足月分娩以后。两者的临床表现几乎完全相同,都以不规则的阴道反复流血和肺、脑、胃肠道转移为特征。所不同的是绒癌恶性程度更高、结局较差。两者的确切鉴别要靠病理切片组织学检查。

【治疗原则】目前主要采用化学药物治疗,化疗方案各家报道不一,常用化疗方案:

AF方案:放线菌素D(或更生霉素)6ug/kg iv 第1-8天氟尿嘧啶 26mg/kg iv 第 1-8天28天重复。

PAB方案 顺铂30mgIVD 第1-5天长春新碱,2mgIV 第1天,平阳霉素,30mg,IM(总量小于360mg)1/W*12,21天重复。

    化疗需持续到原发灶和转移灶消失、HCG每周测定一次,连续3次在正常范围,再巩固1-2个疗程。随访5年无复发者为治愈。

    不要求再生育或40岁以上者,可行全子宫切除术。

【预后】早期发现恶葡和和规范治疗是取得良好效果的关键,恶性葡萄胎经过治疗,一般预后良好,但以后仍有极少数复发及发展成绒毛膜癌的可能,因此仍应劝告避孕至少2年,并需定期随访。恶性葡萄胎致死的主要原因是脑转移,而脑转移常继发于肺转移之后,所以只要提高警惕,早期发现,及时和彻底的治疗,预后一般也较好。

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发表于:2011-02-16 13:10

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