分叉病变介入治疗中拘禁球囊相关技术对分支血管的保护作用

发表者：刘海波人已读

《医心评论》约稿

对于非左主干分叉病变的PCI治疗，目前公认的较合理的方法是：仅于主支植入支架(即通常所谓单支架技术)，只在必要时(分支严重夹层且血流小于TIMI 3级或闭塞时)于分支植入支架^〔1〕。然而，主支植入支架后，分支易被严重挤压甚至闭塞，此时重进分支导丝常较困难，易致分支开口发生夹层甚至重进失败致分支最终闭塞。从而造成严重的手术并发症，削弱了该疗法的近远期疗效。因此，如何在主支植入支架后仍能保持分支不闭且血流通畅，就成为目前进一步改善和发扬分叉病变单支架技术PCI治疗的一个现实且亟待解决的问题。

2010年，意大利学者报道了一种新的分支保护技术(20例)^〔2〕，即挤压球囊技术(Jailed balloon technique, JBT),又称拘禁球囊技术：该技术是在主支支架释放前预先于分支开口处放置一抽瘪的球囊，主支支架释放后，分支球囊被压挤于支架下分支开口中，以抵抗主支支架释放时所致斑块移位及Carina移位（分叉界嵴移位）。主支支架释放后撤出支架球囊，此时若分支血流通畅，则撤出分支抽瘪的球囊，若分支被挤闭，分支球囊则可作为标记及理想的改善了分支夹角的滑道利于重进分支导丝，必要时亦可扩张分支球囊以重建分支血流，最后重进分支导丝并最终球囊对吻扩张（该报道中是必须的），以矫正支架变形或支架异位（贴壁不良）。结果表明JBT有很好的分支保护作用。

之后，2012年美国的Singh等^〔3〕总结了100例应用JBT治疗分叉病变的疗效。结果显示，9例（9%）需重进分支导丝，2例需于分支植入支架，仅1例分支丢失（最终闭塞）。被挤压的球囊及导丝均能顺利撤出。1例患者发生围手术期心肌梗死。因此认为JBT治疗分叉病变成功率高，改善分支的开通率，且即时心脏事件发生率低。但JBT的长期疗效仍需进一步验证。2013年同一研究中心的Depta等^〔4〕以病例对照方法回顾性地对比分析应用JBT（n=95）及未应用JBT（n=311）治疗非左主干分叉病变的疗效，随访期平均2.7年。结果显示，JBT治疗组死亡、心肌梗死及TLR的联合发生率明显低于非JBT治疗组；JBT治疗组分支永久性丢失率亦明显低于非JBT治疗组。并总结道：应用JBT治疗非左主干分叉病变，在长期随访中，可明显降低分支丢失率及MACE的发生率。

以上美国学者的JBT技术较意大利学者首次报道的JBT技术有所修改，即不对所有病例均重进分支导丝及进行最终球囊对吻扩张（仅在分支血流小于TIMI 3级时为之）。的确如此，Kumsars等^〔5〕研究发现：主支植入支架后，最终进行球囊对吻扩张与否对分支区域心肌缺血的影响无差异。有两项研究^〔6,7〕还发现：主支植入支架后，分支的狭窄程度（QCA测定）不能可靠地预测分支狭窄的功能意义（FFR检测值）。

受JBT 技术启发，有国内外学者创新了一种称为BSKT（balloon stent kissing technique）技术（国外亦称为side balloon stenting^〔8〕）治疗分叉病变。该技术的要领是：在主支支架以低压（6～8atm）释放扩张的同时以低压对吻扩张垫于分支开口的球囊，抽瘪主支及分支球囊后撤出分支球囊，再以较高压力扩张主支支架使其充分贴壁。据报道该技术亦有较佳的分支保护作用。

还有一种与"拘禁球囊"相关的技术:就是在以传统的保护导丝技术治疗分叉病变时,若分支开口被主支支架压闭,而努力重进分支导丝失败时,可用一小直径(如1.25mm）球囊沿压在主支支架下的分支保护导丝挤进支架下方至分支开口并扩开受挤全程以重建分支血流^〔9〕。此时可通过主支支架网眼重进分支导丝以完成对吻球囊扩张或必要时分支植入支架；亦可通过分支保护导丝送一支架至分支以完成反crush技术。

本文作者2013年对己有的JBT技术进行了改进：即在主支支架置入后，不论分支闭塞与否均在分支球囊撤出前扩充该球囊以扩张分支开口及分支以近压瘪分支球囊的主支支架段。从而达到主动扩开因主支支架植入时斑块移位及界嵴移位致分支开口所受挤压的目的.我们称此技术为主动球囊保护技术(protective ballooning technique, PBT)^〔10〕。PBT技术的另一特点是：主支支架首次释放时即以高压（12～14个大气压）扩张以使主支的斑块移位及carina移位(界嵴移位)几近完成。这样一来，随后的分支球囊扩张（6～14个大气压）后，再次以相似高压扩张主支支架贴壁时，主支不会再有太多斑块移位及carina移位对分支开口造成挤压，以期增加分支之血流通畅率。PBT技术还有一特点是：分支球囊的大小合适（2.0mm)，既可充分扩张绝大多数分支（管径1.75mm～2.5mm)，又不致因用过大球囊（多数术者常用2.5mm)扩张对分支造成严重损伤（夹层）而至分支闭塞。作者自2013年以来已在本中心及外院七家单位应用该改良的JBT技术对300余例非左主干分叉病变进行了治疗。结果显示：分支TIMI 3级血流率为99%，仅发生3例分支闭塞，围手术期1例发生心梗。未发生TLR及死亡等心脏事件。该结果表明：本改进的JBT技术治疗非左主干分叉病变具有极佳的PCI即时效果及住院期疗效。但其确切分支保护作用及远期疗效有待进一步大规模临床随机对照研究证实。