主要内容

         糖皮质激素(简称激素)的作用机制

         激素在呼吸系统疾病中的临床应用

         呼吸系统疾病激素用药方法及原则

         重视激素使用的不良反应

糖皮质激素的作用机制

          抗变态反应炎症

          免疫抑制

          抗过敏

          抗纤维化

          抗毒素及抗休克

呼吸疾病激素治疗的临床应用

         支气管哮喘及慢性阻塞性肺疾病(COPD)

         特发性间质性肺炎(IIP)

         肉芽肿性疾病(结节病等)

         肺血管炎(Wegener肉芽肿等)

         理化因素所致肺疾病(放射性肺炎及外源性过敏性肺泡炎)

         肺嗜酸细胞增多症(变态反应性支气管肺曲菌病等)

         粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎

         肺孢子菌肺炎(PCP)

         急性呼吸窘迫综合征(ARDS)

 糖皮质激素治疗哮喘作用机制

 支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。

 激素治疗哮喘的作用机制为：

     干扰花生四烯酸代谢；

     减少白三烯和前列腺素的合成；

     抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化；

     抑制细胞因子的合成；

     减少微血管渗漏；

     增加细胞膜上β₂受体的合成。

哮喘的激素治疗-吸入给药

     适应证：吸入激素(ICS)是所有程度的持续哮喘的首选推荐用药。

     常用剂型：

     ①布地奈德都保；

     ②布地奈德福莫特罗粉吸入剂；

     ③沙美特罗替卡松粉吸入剂。

     常用剂量：根据哮喘病情控制分级调整剂量。一般布地奈德400µg/d，丙酸氟替卡松250-500µg/d能较好的控制哮喘。

 

哮喘的激素治疗-口服给药

     适应症：①中、重度哮喘急性发作；

                  ②重度持续哮喘早期。

     常用激素：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。

     推荐剂量：泼尼松0.5-1mg/kg/d或泼尼松龙40-50mg/d，用药5-10天，症状缓解或肺功能改善后可以考虑停药或减量。

     起效时间：至少4小时起效。口服激素与静脉给药疗效相当，安全性更高，价格便宜，有学者推荐口服激素。

     泼尼松或泼尼松龙维持剂量最好≤10mg/d。

哮喘的激素治疗-静脉给药

      适应症：①严重急性哮喘发作；②危重哮喘。

      治疗原则：尽早使用全身激素，并给予氧疗、吸入速效β₂受体激动剂、氨茶碱、必要时机械通气等。 

      常用激素及剂量：

    ①甲泼尼龙：40mg/次，静滴，开始48小时内每8小时1次，(80-160mg/d)×2天(起效时间约1小时)。有效后激素减量50%×3天，改口服甲泼尼龙8mg bid × 5天，直至FEV₁达60%-70%。总疗程约7-14天。

    ②或琥珀酸氢化可的松200mg/次，静滴，开始24小时内每8小时1次，400-600mg/d，有效后减量。疗程7-14天。

    ③地塞米松抑制HPA轴，尽量避免使用或短期使用。

      停药：①无糖皮质激素依赖倾向者,可在短期(3～5天) 内停药;②有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给药,并逐步减少激素用量。

吸入激素(ICS)的剂型

      气雾剂(pMDI): ①丙酸倍氯米松气雾剂；②布地奈德气雾剂；③丙酸氟替卡松气雾剂。

      干粉吸入剂(DPI):

  ①布地奈德都保；

  ②布地奈德福莫特罗粉吸入剂；

  ③沙美特罗替卡松粉吸入剂；

  ④环索奈德(Ciclesonide)吸入剂(New)

      溶液:布地奈德雾化混悬液。

慢性阻塞性肺疾病(COPD)激素治疗

         适应症：1、FEV₁<50％并有临床症状及反复加重的重度、极重度COPD；2、COPD急性加重期(AECOPD)病情严重需住院者。

         激素治疗方法：

    1、FEV₁<50％并有临床症状的重度、极重度COPD：长期规律使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂或沙美特罗替卡松粉吸入剂?

    2、COPD急性加重期病情严重需住院患者：①泼尼松龙30-40mg/d，口服，连用7-10天，逐渐减量停药；②甲泼尼龙40mg/d，静滴，每天1次，3-5天后改为口服；③布地奈德雾化混悬液+短效β₂-激动剂雾化吸入治疗。通常对AECOPD给予激素治疗7-l0 d后应尽快撤除。

特发性间质性肺炎(IIP)激素治疗

            适应症：①NSIP、DIP及COP；② IPF急性加重期；③ UIP/IPF激素疗效较差。

            NSIP、DIP、COP及UIP：泼尼松0.5mg/kg/d(或等效剂量泼尼松龙/甲泼尼龙)，口服4周；泼尼松0.25mg/kg/d，8周;减量至泼尼松0.125mg/kg/d疗程6-12月。维持剂量：泼尼松10-15mg/d。UIP疗效不佳时激素减量及联合硫唑嘌呤。

            IPF急性加重期：可试用甲泼尼龙500-1000mg/d冲击治疗，3天后逐渐减量，4-8周减至维持量。亦可加用环磷酰胺500-750mg/m²，1次/3周。

            治疗时机：在炎性渗出早期疗效佳，已达纤维化晚期则激素治疗效果差。

肉芽肿性疾病-结节病

     适应证：①危胁视力的眼部病变、心脏受累或中枢神经系统受累、进行性器官功能障碍、恶性高钙血症；②症状明显或进展的2期结节病以及3期结节病。

     方法：初始泼尼松30-40mg/d(或等效剂量泼尼松龙/甲泼尼龙)，重者泼尼松40-60mg/d或1mg/kg/d，治疗1-3个月后评估，如有效，则缓慢减量至5-10mg/d。

     疗程：一般应维持至少1年。

 

肺血管炎Wegener肉芽肿激素治疗阜阳市第二人民医院呼吸与危重症医学科韩明锋

           首选环磷酰胺：2mg/kg/d，缓解后逐渐减量。病情重者3-5mg/kg/d×3d后减至2mg/kg/d。

           激素辅助治疗：

   ⑴诱导期：①泼尼松1mg/kg/d，4-6周，病情缓解后减量并以小剂量维持治疗，需要6-12月；②病情重者甲泼尼龙1g×3d，改泼尼松1mg/kg/d，根据病情逐渐减量至维持剂量。

   ⑵维持期：5-10mg/d，疗程1-2年。

放射性肺炎

           治疗首选激素：

   ①急性期：泼尼松40-60mg/d口服或1mg/kg/d，症状改善后逐渐减量10-15mg/d，总疗程3-6周；

   ②重症：甲泼尼龙40-80mg/d静滴症状缓解后逐渐减量改为口服甲泼尼龙或泼尼松。

           激素对放射性肺纤维化(慢性放射性肺损伤)效果差。

外源性过敏性肺泡炎(过敏性肺炎)

           适应证：对有持续症状和肺功能减退的过敏性肺炎患者。

           治疗首先脱离或避免抗原接触。

           急性型：泼尼松30-60mg/d或甲泼尼龙24-48mg/d，1-2周后或病情改善后逐渐减量，总疗程4-6周。

           亚急性型：泼尼松30-60mg/d。2周后逐步减量，3个月后泼尼松减为15-30mg/d，缓慢减量至最低剂量，隔日1次。疗程6个月。

           慢性型治疗同亚急性型，但疗效较差。

变态反应性支气管肺曲菌病(ABPA)

           急性期：泼尼松0.5mg/kg/d，连服2周或监测肺部阴影改善逐渐减量，一般疗程约4-8周。

           慢性期:同急性期，但使用激素最小维持量时间长。

           抗真菌(曲菌)药物。

粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎

           适应证：

   (1)粟粒型肺结核；

   (2)多发性结核性浆膜炎(心包炎、胸膜炎等)患者伴有较重结核中毒者或大量浆膜腔积液；

   (3)结核性脑膜炎。

           原则：

   (1)需在抗结核治疗前提下使用激素；

   (2)在浆膜炎的早期未发生粘连肥厚之前使用；

   (3)胸腔炎或心包炎应积极抽胸水或心包积液；

   (4)大量胸腔积液可胸腔内抗结核药及地塞米松；

           剂量：激素应小剂量及短疗程。泼尼松30-40mg/d，1-2周，继之每周递减2.5mg，至5mg/d，维持5-7天停药。总疗程约3-4月。

肺孢子菌肺炎(PCP)

           适应证：HIV感染合并PCP应使用激素辅助治疗。中重度PCP患者(血氧分压<70mmHg)。

l           首选治疗：复方磺胺甲噁唑。

           辅助治疗：①泼尼松：40mg/d，2次/d，1-5天；泼尼松40mg/d，6-11天；泼尼松20mg/d，12-24天。②或甲泼尼龙静滴，剂量为口服量的75％。

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)激素治疗

           适应证：①过敏原因导致的ARDS；②感染性休克合并肾上腺皮质功能不全的ARDS；

           激素对晚期ARDS(发病7-14天)可能有保护作用。

           指南不推荐常规应用激素预防和治疗ARDS(B级)。

           ARDSnet的研究观察激素对晚期ARDS(患病7-24d)的治疗，结果：激素治疗(甲泼尼龙2mg/kg/d，14天后减量)可明显改善低氧血症和肺顺应性，缩短患者的休克持续时间和机械通气时间，但ARDS发病>14天应用激素会增加病死率。

呼吸疾病激素的用药方法

          吸入法：吸入肺部药量较高，起效快，全身不良反应低。多用于哮喘及重度COPD。

          口服法：应选用短效、对水盐代谢影响小的药物，以减少不良反应及便于调节炎症与免疫过程。口服激素4小时后才能起效。

          静脉注射法：静脉用药能获得快速、确切的疗效，多用于重症病人。

 

 

呼吸疾病雾化吸入激素方法

      药物被直接送到呼吸道和肺部，作用于局部受体或位点，起效快。

      可同时吸入多种药物，常用激素与β₂激动剂合用。

      无需患者主动吸气配合，特别适用于婴幼儿、年老体弱或急性加重的患者。

 

吸入疗法：其优点是通过吸入，药物直接作用于气道粘膜，局部抗炎作用强，全身不良反应少。

主要不良反应： ①可导致咳嗽、声音嘶哑及咽部刺激感；②可能口腔咽喉部白色念珠菌感染；③有报道长期吸入高剂量有可能引起4-10岁患儿发育迟缓。

注意事项：①要求每次用药后净水漱洗口腔及咽部；②选用干粉剂口咽部残留药物比气雾剂要少；③使用气雾剂时配合使用储雾罐也能减少口咽部残留的药量；④教育患者如何正确使用吸入装置。

呼吸疾病激素使用原则

    短期治疗：①治疗时间<10天；②无激素依赖可突然停药；③常用剂量0.5-1mg/kg/d，1次/早。

    紧急治疗：①不要太晚(时机)；②不要太低(剂量)；③不要太长(时限)；④选择起效快，抗炎作用强，半衰期短的激素。

    长期治疗：①选用生物半衰期短的激素；②采用每清晨1次或隔天疗法；③减少到最佳、最小维持剂量。

    药物选择：①选择肺泡上皮衬液中的分布容积大，浓度高，滞留时间长的激素(如甲泼尼龙)；②选择抗炎性强、水钠潴留小的激素；③注意药物配伍禁忌。

糖皮质激素应用所致不良反应

总结-呼吸疾病激素的治疗

激素作为首选治疗：

①支气管哮喘；

②特发性间质性肺炎(IIP)；

③累及眼部等脏器及症状明显2期及3期结节病；

④放射性肺炎及外源性过敏性肺泡炎。

激素作为辅助治疗：

①ANCA相关性肺血管炎(Wegener肉芽肿)；

②慢性阻塞性肺疾病急性加重期(COPD)；

③变态反应性支气管肺曲菌病(ABPA)；

④粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎；

⑤肺孢子菌肺炎(PCP)；

⑥急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。