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医学科普

前列腺癌的早期诊断:过去、现在和将来-2016AUA

发表者:付子乾 435人已读

前列腺癌早期诊断-筛查,大大提高了局限性前列腺癌的检出率,该方法降低肿瘤特异性死亡率。然而,筛查对非临床意义性前列腺癌的过度诊断,以及过度治疗和治疗副作用,可能严重影响患者的生理心理健康,并且造成医疗资源的极大浪费。这些弊端导致了目前泌尿外科领域各专业组织和公众对前列腺癌筛查的困惑、争议和反对。邢台市人民医院泌尿外科付子乾

在2016年美国泌尿外科学会年会(AUA)上,美国前列腺癌专家Scardino教授主持的一场主题为“前列腺癌筛查:过去、现在和未来”的专家讨论,分别体会了三位相关领域的著名学者的见识和主张。

Scardino教授开篇简略陈述了前列腺癌筛查的一般情况,引出了当前关于筛查的困惑和争议。前列腺癌多数在50岁发病,50岁开始进行PSA检查或肛诊可以发现早期前列腺癌,ACS、AUA、NCCN推荐大于10年预期寿命的50岁男性,应该每年进行一次筛查(即PSA检查和肛诊),同时被告知筛查的风险和益处。假如非洲裔美国人或家族有前列腺癌病史,筛查应该提前到45岁,哥哥或父亲有前列腺癌病史,筛查应在40岁进行。美国预防服务工作组(USPSTF)2012年建议反对PSA应用于前列腺癌筛查,因为弊大于利。然而,也有泌尿领域学者认为筛查可以降低前列腺癌患者死亡率。大量研究进展表明联合PSA的相关检测可以提高诊断的特异性,更好的服务于临床诊疗。

前列腺癌筛查的历史:

首先,来自西北大学医学院的Catalona教授探讨了前列腺癌筛查的历史。20世纪60-70年代,多个研究者先后独立认定的具有相同氨基酸序列的蛋白质,被命名为PSA。1987年,PSA被FDA批准为前列腺癌监测指标。1991年,PSA首次被证实可应用于前列腺癌筛查,临床上没有任何症状仅PSA升高的新临床分期(T1c)也随之诞生。随着PSA筛查的进行,美国2011年前列腺死亡率较1992年下降达一半以上,加拿大同期数据提示死亡率下降45%左右。研究者也逐步开展了评估前列腺癌筛查的相关前瞻性随机临床试验。直到2012年,美国预防服务工作组基于相关试验数据,认为PSA筛查弊大于利,将其归类为D级推荐。由于PSA筛查本身特异性及敏感性不高,临床应用中增加了多项附加指标,如%PSA、年龄特异性PSA参考范围、PSA密度及速度、PSA多种形式([-2] proPSA、intactPSA、hK2)。其中,年龄特异性PSA的中位值在30s、40s、50s、60s、70s、80s分别为0.5、0.7、0.9、1.3、1.7、2.1 ng/mL。

Catalona教授综述了关于前列腺癌筛查的两项重要研究,ERSPC和PLCO。ERSP研究纳入162388例55-69岁之间男性受试者,在中位随访13年后发现,筛查组前列腺癌死亡率较对照组下降21%,证实了应用PSA筛查前列腺癌为患者带来明显生存获益。而PLCO研究发现筛查组与对照组的前列腺癌死亡率无统计学差异,提示PSA筛查未能使患者获益。但该研究受限于较低及延后的穿刺活检、对照组筛查比例过高(至2016年90%的对照组患者在试验前或接受试验时接受了PSA筛查),还有待进一步研究加以论证。

PSA筛查的广泛使用导致前列腺癌流行病学发生改变是不争的事实。数据显示PSA筛查后局限性肿瘤病例明显增加,前列腺癌死亡率显著降低,远处转移性前列腺癌比例更是从1992年的20%降至2009年的4%。PLCO研究结论“弊大于利”曾一度挑战PSA筛查的必要性,但随后研究者逐渐认识到PLCO研究的不准确性报道误导了人们。Catalona教授认为,泌尿外科领域各专业组织正在致力于恢复基于PSA的前列腺癌筛查。 

前列腺癌筛查现状

纽约大学的Loeb助理教授探讨了前列腺癌筛查的现状,并介绍了FDA批准的新的前列腺癌诊断检测方法。目前,前列腺癌筛查尚未形成统一的指南推荐,AUA、EAU、ACS推荐在充分知情同意后可选择进行筛查;USPSTF、加拿大工作组认为基于人群的前列腺癌筛查时机尚不成熟,缺乏临床试验数据支持,不建议进行PSA筛查。基于tPSA的筛查可能导致不必要的穿刺活检,因此出现疼痛、出血、发热感染等并发症。另外,PSA筛查无法确诊前列腺癌或者将高侵袭性与惰性前列腺癌区别开来,过度诊断和过度治疗造成患者心理及生理上的伤害。但是同时,Loeb助理教授提到“不要把婴儿同洗澡水一起倒掉”,区别于“一刀切”的做法,我们应该将重心转移至开发早期发现临床意义性前列腺癌的新兴肿瘤指标,从而趋利避害。

随后,Loeb介绍了几种新的前列腺癌诊断检测方法。目前,新的应用于临床的基于PSA的血液检测有4K score(tPSA、fPSA、intact PSA、Hk2)和Phi(prostate health index, tPSA、fPSA、[-2] proPSA)。与单独PSA检测相比较,基于PSA的联合检测能更好的发现临床意义的前列腺癌。4K score 通过综合分析前述四种PSA相关生物标记,预测具有临床意义或高侵袭性前列腺癌,而不是所有前列腺癌。避免对无需治疗的低级别前列腺癌进行过度穿刺活检。通过4Kscore等检测手段发现潜在影响患者生存期的前列腺癌,从而在充分知情同意后可选择进行前列腺穿刺活检。与此类似,Phi通过联合多种PSA相关检测。Loeb还介绍了ERSPC鹿特丹风险计算APP,通过输入PSA、直肠指诊、活检、Phi等数据,即能输出可检测前列腺癌及临床意义前列腺癌的患病风险。最后,Loeb总结了优化前列腺穿刺活检的解决方案,包括降低活检并发症和提高针对性穿刺比例,后者如通过MRI定位穿刺活检提高临床意义前列腺癌的检出。

前列腺癌筛查未来

第三位专家是来自英国牛津大学的Hamdy教授,探讨了最新的相关临床试验和PSA筛查的未来发展。首先他介绍了STHLM3研究,这是一项前瞻性、基于人群的诊断性研究,纳入年龄在 50~69 岁未患前列腺癌的的男性。STHLM3 模型检测用于前列腺癌筛查,以 Gleason 评分至少为 7 作为前列腺癌的诊断标准可减少不必要的活检,并向个体化的基于风险的前列腺癌诊断策略迈出重要一步。

随后,Hamdy教授综述了前列腺癌的筛查现状:1、PSA筛查在普通人群中可实行。2、随机对照研究表明筛查达到降低前列腺癌死亡率是以过高检出及过度治疗为代价。3、MRI影像学、PSA及其同工型检测、种系和体细胞DNA分析等多种诊断手段持续改进。

Hamdy教授介绍了正在负责实施的ProtecT研究,该研究是一项比较筛查与非筛查的随机、前瞻性研究。通过试验筛查出的前列腺癌患者被随机分配接受观察等待、放疗及根治性前列腺癌切除术。值得一提的是,4Kscore被应用于该试验中。试验的结果将于近期公布,这一里程碑式的研究必将改变人们对筛查的观念和态度。展望未来,在优化筛查手段中,Hamdy教授提到不可避免需要回答以下三个疑问:1、是否可以联合靶基因检测、临床数据及血/尿生物标记、影像学等预测有临床意义的前列腺癌发生几率。2、诊断一旦明确,是否可以通过体细胞DNA和其他致命性标记判断前列腺癌致命性。3、如果被定性为致命性前列腺癌,随机对照试验证据、基因多态性分析、精准医疗及外科手术能否给我们带来最佳治疗策略。

最后,Scardino教授总结陈述了可行的筛查优化策略:1、PSA升高6-12周后进行重新检测,确定PSA实际水平(降低假阳性率)。2、依据年龄及PSA水平进行风险评定性筛查(降低假阳性率)。3、通过4Kscore、Phi、PCA3检测,增加检测特异性,减少不必要穿刺活检。4、对低危前列腺癌进行积极主动观察监测。

前列腺癌筛查的益处显而易见:早期诊断发现肿瘤,发现更多局限性肿瘤,降低初诊时转移性肿瘤的比例。对筛查进行全面有效评估和优化,还有待相关临床试验结果的公布。前列腺癌存在肿瘤异质性,现有的筛查方法难以判断患者预后。另外,需要更多的关注低危前列腺癌的观察监测。未来我国的前列腺癌筛查工作应当继续推进和优化提升。

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发表于:2016-08-16 23:18

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