孙福州_好大夫在线

孙福州

住院医师 助教

枣庄市立医院 肾内科

在线问诊 团队接诊 预约挂号 私人医生
微信扫码

微信扫码关注医生

有问题随时问

综合推荐热度 2.7

在线服务满意度 暂无

在线问诊量 463

左箭头 返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患者问诊 心意礼物 患友会
孙福州

孙福州

住院医师 助教
在线问诊 团队接诊 预约挂号 私人医生
左箭头 返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患者问诊 心意礼物 患友会

典型病例

此肾非彼肾,肾肾相关联

发表者:孙福州 674人已读

2015年春某天下午接急诊科电话:有一个肾功能不全患者需要会诊。匆忙赶到急诊科,发现这是一例73岁的老年男性患者,主因“恶心、呕吐3天,加重1天入院”,辅助检查提示:肌酐307ummol/l,尿素13.2mmol/l。简单询问了患者病情,否认慢性肾脏病史,同时现在血压偏低,呕吐饮食差,血钠水平较低,考虑存在肾前性肾脏灌注不足表现,急性肾衰可能性大,建议收住院观察治疗。枣庄市立医院肾内科孙福州

入院病情简单介绍:(1)该患者平素身体健康,近3年间断感食欲差,恶心,未明确诊疗。入院前3天前述症状加重伴呕吐,呕吐物为胃内容物,无呕血。但伴有腹泻,无腹痛。24小时尿量较正常偏少。既往否认冠心病、高血压病、糖尿病及慢性胃肠道疾病病史否认特殊药物应用史。(2)入院体格检查:T36.5℃P75/R19/BP89/55mmHg神志清,精神欠佳,呼吸平稳,双肺呼吸音清晰,无干湿性啰音,心律规整,无心脏杂音。腹部平软,无压痛及反跳痛。双下肢轻度水肿。(3)入院前辅助检查:血生化:肝功能提示白蛋白水平35g/l(轻度偏低),余指标正常,血糖3.6mmol/l,肾功能异常同上。血常规:WBC10.5×109/L,RBC4.05×1012/L,HB10.7g/LPLT213×109/L;电解质:血钾4.6mmol/L,血钠119mmol/L,血氯96mmol/LHCO3--17.3mmol/L。(4)入住急诊观察室当晚曾发生一次短暂意识不清,当时行颅脑CT检查未见明显异常,测指尖血糖2.3mmol/l,考虑低血糖反应,补充糖类后症状消失。

入院诊断:(1)肾功能衰竭(急性可能性大)(2)水电解质紊乱低钠血症(3)肾性贫血

入院进一步检查:(1)完善泌尿系统影像学检查:双肾大小正常,皮、髓质正常;输尿管正常,无肾后梗阻;尿常规:蛋白、潜血阴性;(2)血管炎及抗核抗体谱均阴性;凝血功能及D二聚体正常;(3)心脏超声提示:心功能轻度下降;心电图未见异常;胸片示:双肺纹理增强,可见散在钙化影。以上检查支持急性肾衰竭的诊断。

入院处置:(1)考虑患者恶心呕吐,腹泻,尿量少,血压低,急性肾衰竭原因考虑肾前性灌注不足,给予积极补液,纠正低钠血症;(2)改善胃肠道症状,抑酸止吐对症处理;(3)心电监护,监测血压、心率变化,记录24小时出入量,监测肾功能及电解质变化。入院治疗三天,患者胃肠道症状较前好转,无呕吐及腹泻发生,饮食较前稍有改善。持续补充电解质3天后复查血钠118mmol/L,血氯95mmol/L,血压仍持续偏低,维持在95/65mmHg左右,24小时尿量维持在1500-2000ml左右。患者虽然血压低,但一般状态较前好转,活动耐力较前改善。继续维持升血钠、补液治疗,同时给予多巴胺提升血压治疗。三天后再次复查血钠123mmol/L,血氯100mmol/L,血钾4.7mmol/l,血压仍偏低,多巴胺泵入状态下最高血压曾达到105/70mmHg左右,但不能长期维持。复查肾功能肌酐298ummol/l,尿素氮10.2mmol/l。目前患者饮食较前进一步改善,无腹泻,但低钠血症仍得不到纠正,血压仍低,需引起临床思考。

再次梳理患者病史,该患者因恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状发病,什么原因导致这些症状,胃肠道疾病,消化性溃疡、功能性消化不良?;肠梗阻?肝胆胰脾疾病,肝硬化,胰腺炎?中枢性呕吐颅内感染?患者饮食好转,完善相关检查未发现上述疾病证据。当然急性肾衰竭可以首先表现为胃肠道症状,可以解释上述表现,但是什么原因导致了肾功能不全,考虑患者高龄,同时家属不接受肾穿刺检查,故肾脏病理诊断得不到证实。但再次询问病史及体格检查,我们发现:患者近几年体力下降,体重下降;入院前未定期监测血压变化,血压基础值情况仍不清楚;除外此次在急诊科出现一次意识不清之外,既往曾有过类似发作,进食后好转,未监测血糖变化;仔细查体后我们发现:患者周身皮肤黝黑,色素加深,牙龈及舌体亦有黑色斑点;同时腋毛完全脱落,阴毛稀疏;每次查房时患者表现为淡漠,无欲状态。结合目前的低血压、低血钠情况,我们高度怀疑肾上腺皮质功能减退症的可能。进一步查血浆皮质醇(F)8AM36.55nmol/l27.6-1076.4nmol/l);促肾上腺皮质激素(ACTH8AM304.36pg/ml0-90pg/ml);甲状腺功能为T32.2pmol/l3.2-7.2pmol/l);T48.8pmol/l8.75-22pmol/l);TSH1.34mIU/L0.35-4.31mIU/L);肾上腺CT提示:肾上腺钙化影。结合患者病史、体格检查及实验室检查结果,考虑肾上腺皮质功能减退症的诊断,给予连续静脉滴注琥珀酸氢化可的松后第二天复查血钠恢复正常,血压水平亦较前上升,病情稳定后复查肾功能肌酐值亦逐步下降。改激素为口服后出院,嘱内分泌科定期随诊。

综上所得:肾上腺皮质功能减退症按病因分为原发性和继发性,原发性又称为Addison病,由于自身免疫、结核、感染、肿瘤、白血病等破坏肾上腺所致;继发性者指垂体、下丘脑等病变引起ACTH不足所致;血浆皮质醇和ACTH是诊断与鉴别诊断的主要指标。该患者有最具特征的皮肤改变:周身皮肤色素加深,齿龈、舌体明显;有神经系统淡漠表现;有胃肠道食欲减退,消化不良表现;有心血管系统低血压表现;有代谢障碍低血糖症;有生殖系统表现腋毛阴毛稀疏脱落。实验室检查:反复低钠血症;血常规提示正细胞正色素性贫血;甲状腺功能提示亚临床甲减;基础血皮质醇降低,ACTH值明显升高。影像学检查肾上腺CT提示:肾上腺钙化影,提示既往结核感染可能。故该患者考虑原发性肾上腺皮质功能减退症,诊断依据明确同上。肾功能不全考虑因低血压、胃肠道失液导致肾前性肾功能不全,给予糖皮质激素替代治疗后原发病得到控制,肾脏灌注得以改善,肾功能逐渐恢复。体会:1、临床仔细严格的体格检查仍然是医师获取疾病诊断线索的重要手段,任何时候都应注重体格检查。2、当临床治疗效果不满意时需即使调整策略,综合分析所获资料往往会有柳暗花明的收获。

本文是孙福州医生版权所有,未经授权请勿转载。

问医生

与医生电话交流 开始

图文问诊开始

×
分享到微信
打开微信“扫一扫”,即可分享该文章

发表于:2018-09-02 19:58

孙福州大夫的信息

  • 感谢信: 0 感谢信 礼物: 0 礼物

孙福州大夫电话咨询

孙福州大夫已经开通电话咨询服务
直接与大夫本人通话,方便!快捷!

电话咨询

网上咨询孙福州大夫

孙福州的咨询范围: 肾病综合症 肾衰竭 红斑狼疮,高血压 糖尿病,尿蛋白 尿潜血 泌尿系感染, 更多>>

咨询孙福州大夫