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高波涛

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副主任医师 讲师
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典型病例

手术救治中位心合并室缺、二尖瓣瓣上环以及右上肺静脉异位引流至右上腔静脉患者1例

发表者:高波涛 239人已读

患者为3个月大的婴幼儿,女性,生长发育相对滞后,体重约5㎏,术前心脏彩超和心脏增强CT明确了诊断:中位心、膜周部室间隔缺损、二尖瓣瓣上环时合并右上肺静脉异位引流至右上腔静脉,患者右上腔静脉比较细小,左上腔静脉比较粗大。
在完善术前检查、明确诊断后,考虑到患者的心脏解剖异常复杂,笔者术前同家长进行了深入的沟通,家长也逐渐意识到了孩子的病情比较特殊和危重。
手术如期进行,正中开胸、打开悬吊心包以后,心脏一览无余的呈现在了笔者面前。中位心:右室和左室分居前正中线两侧、各占前下纵隔的1/2,冠脉的前室间隔支就位于前正中线,真的是名符其实的中位心(正常人下纵隔的右侧2/3为右室,左室约占左侧1/3);右心房位置异常,位于右室的后上方,暴露困难(正常心脏右心房位于前方、暴露好),无法行右心房插管;右上腔静脉位于右上后纵隔、直径细小,直接插管会比较困难;左上腔静脉位于左上后纵隔、直径粗大,直接插管难度较小;主、肺动脉位置也较正常靠后,但显露不是很困难、主动脉插管难度不大;下腔静脉显露十分困难,其位于前正中线、下后纵隔,前方有左、右心室,必须要将二者推开方可显露。
首先,笔者先行主动脉和左上腔静脉插管建立体外循环,然后再依次行右上腔静脉、下腔插管,考虑到左心引流管很难通过常规的房间隔路径置入,而左心耳显露较好,作者经左心耳置入了左心引流管。
主动脉根部灌注心肌保护液、心脏停跳后,心脏松弛了下来,笔者首先经右房路径关闭了膜周室缺,;随后切开房间隔,探查二尖瓣见其瓣上有一圈凸起的纤维组织即二尖瓣瓣上环,将其完整剥离;最后,经右心房探查左上肺静脉,见其有两独立开口均位于右上腔静脉,开口位置较高,考虑到患者的解剖特点,笔者决定采用双片法来纠正右上肺静脉异位引流:首先采用自体心包补片经扩大的房缺将右上肺静脉隔入左心房,再采用牛心包补片扩大右上腔静脉及右心房前壁。
手术虽然显露困难、繁琐,但施实的比较顺利,但手术创伤大、体外循环时间和阻断时间均较正常患者明显延长,术后患儿一度出现低心排综合征、末梢循环差,对强心药物比较依赖,经过治疗,患者目前循环已经比较稳定,仍在进一步恢复中,期待患儿早日康复!
通过这个病例,我希望广大患者明白,先心病尽管复杂,但是绝大多数都可以通过外科医生抽丝剥茧般的手术予以纠正,家长遇到后不要盲目的认为无药可救,一定要到权威的心脏中心听取专业医生的建议。

本文是高波涛医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2019-07-27 09:30

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