什么是胆总管结石

胆管是胆汁从肝脏或胆囊流到肠道的小通道，其中从胆囊管汇入胆管起到胆管开口于十二指肠止的这段胆管被称之为胆总管。胆总管结石是指存在于胆总管的圆形、类圆形或菱形的类似石头样的物质。小的胆总管结石可像细沙一样，大的可达7-8厘米，甚至可达10cm。胆管里的结石是从哪里来的呢？根据胆管结石的来源可分为两类。一类结石是自己在胆管中形成的，这类结石称为原发性胆管结石，它通常是棕色的胆色素结石。另一类结石是在胆囊中形成的胆囊结石，在某些因素作用下排到胆管，这类结石称为继发性胆管结石，它通常是胆固醇结石。

在发达国家，超过85%的胆总管结石是继发性结石，这类患者往往合并有胆囊结石。高达10％的症状性胆囊结石的患者常常合并胆总管结石。胆囊切除术后，胆色素结石可能由胆汁淤滞（如由于术后胆管狭窄）和随后的胆道感染引起。胆囊切除术后，胆总管结石发生的比例随着时间的推移而增加。

什么原因导致胆总管结石？

胆结石是多因素共同作用下发生的。通常认为胆固醇结石是由胆汁成份的异常引起的，包括：胆汁中的胆固醇太多了；胆汁中胆红素太多了；或胆汁中没有足够的胆汁盐。如果胆囊没有完全排空或经常处于充盈状态（如长时间禁食或长期不吃早餐），也会增加胆固醇结石发生的机会。

胆色素结石的病因不是很清楚。他们似乎在以下人群中发生机会较高：肝硬化；胆道感染；遗传性血液疾病，这些患者肝脏会产生过多的胆红素。

谁有胆总管结石风险？

有胆囊结石或胆囊病史患者发现胆总管结石的风险增高。即使已行胆囊切除术的患者发生胆总管结石风险也较高。以下因素可增加了患胆结石的机会：肥胖；低纤维，高热量，高脂肪的饮食；怀孕；长时间禁食；快速减肥；缺乏体育锻炼。上述因素通过改变生活方式可以减少结石的发生风险。但有些固有的风险因素是无法改变的，如年龄：老年人通常患胆结石的风险较高；性别：女性更容易患有胆结石；种族：亚洲人，美洲印第安人和墨西哥裔美国人患胆结石的风险较高；家族史：父母有胆结石的话子女发生胆结石的风险也较高。

胆总管结石有什么症状？

胆管结石可以毫无症状，也可出现剧烈腹痛或皮肤眼白发黄（黄疸），这取决于结石有无阻塞胆管及阻塞的程度。胆管结石可以无症状地排入到十二指肠。当胆管部分阻塞时会发生胆绞痛，即中上腹或右上腹突发剧烈的绞痛，通常可伴有后背部痛，也可伴有恶心和/或呕吐。胆管完全阻塞会导致胆管扩张、黄疸，最终可导致胆管炎（细菌感染）。堵塞在十二指肠乳头胆管与胰管共同通道的结石可引起胆源性胰腺炎。一些患者（老年人多见）可突然出现胆管梗阻，但胆管梗阻前可没有任何与胆管结石相关的症状。

我们前面谈到胆管结石可引起胆管炎，在急性胆管炎中，胆管阻塞可使细菌从十二指肠逆行向上进入胆管。大多数（85％）病例是由胆总管结石引起的，但胆管阻塞也可由肿瘤或其他疾病引起。胆管炎症状可轻可重，其症状的轻重取决于阻塞程度与时间。如果阻塞为一过性不完全阻塞的话通常为轻症胆管炎，仅表现为一过性腹痛、发冷、发热、黄疸。如果阻塞为较长时间的完全阻塞，可引起急性梗阻化脓性胆管炎，可表现为腹痛、发冷、发热、黄疸、意识不清和低血压，其死亡率可高达50％。

胆总管结石的诊断

如果您有症状，医生会想要明确胆总管中是否存在胆结石。他或她可以采用以下检查方法之一：

经腹超声（TUS）：使用高频声波检查肝脏，胆囊，脾脏，肾脏和胰腺。经腹超声对胆囊结石的诊断价值较高。但因胆总管周围被肠道包绕，肠道气体可干扰超声的检查，所以经腹超声对对胆总管结石的诊断价值较差。

腹部CT：即腹部横截面X射线检查，可发现阳性胆结石，但对小结石或阴性胆结石，有时并不能显像。

磁共振胆胰管水成影（MRCP）：胆囊，胆管和胰管的磁共振，可清楚的显示胆胰管，从而诊断胆胰管的病变。是目前诊断胆管结石或胆管狭窄最佳的无创性检查方法，但可能不能发现小于3mm的小结石。

超声内镜（EUS）：将头端装有超声探头的内镜经口插入上消化道来检查胆胰系统，可以避开肠道气体对超声探头的干扰，故诊断价值高，可发现CT或MRCP不能发现的小结石，但EUS是侵入性检查，故通常在非侵入性检查不能明确的时候才应用该方法。

内镜逆行胆管造影术（ERCP）：通过十二指肠镜将一根小导管插入胆管或/和胰管，注射造影剂，然后经X线成像，用于诊断与治疗胆管结石，胆道肿瘤和胆道狭窄的有创性手段。是诊断胆管结石的金标准，但有一定的风险，通常不用于单纯诊断。

经皮肝穿刺胆管造影（PTCA）：在超声或X线的引导下将一根细针穿刺进入胆管，然后注射造影剂，并经X线成像，用于诊断与治疗胆管结石，胆道肿瘤和胆道狭窄的有创性手段。该方法为有创检查，有一定的风险，通常不用于单纯诊断。

肝功能检查：胆总管结石患者肝功能可完全正常，也可表现为转氨酶升高及碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶升高。如果出现胆绞痛则会出现较明显的肝功能异常，如胆红色轻度升高、转氨酶升高及碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶升高。如胆总管结石已引起胆管阻塞，则会出现胆红素、碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶持续升高，转氨酶也会升高。

血常规：胆总管结石患者血常规通常是正常的，但如果合并胆管炎，则会有白细胞升高、中性粒细胞比例增高。

血淀粉酶：如果怀疑胆总管结石是否已诱发胆源性胰腺炎，这时可考虑检查血淀粉酶以明确有无急性胰腺炎的发生。

胆总管结石的治疗

治疗胆总管结石主要目的是为了解决胆管阻塞从而解决阻塞引起的症状。这些治疗方法包括：取石治疗及引流治疗

取石治疗

胆总管结石最常用的治疗方法是ERCP取石，即十二指肠镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）。乳头括约肌切开后可用取石球囊或取石篮插入胆管进行取石。约85％的胆总管结石可通过EST完成取石。如果不能单独通过EST来完成取石，医生可以使用碎石术，使结石碎裂，使碎石后的碎片可以轻松通过切开后的十二指肠乳头而取出。

如结石太大，无法通过内镜微创取石也可以考虑行开腹胆总管探查取石术。

如果胆管和胆囊同时存在结石，可在ERCP取石后进行腹腔镜胆囊切除术。也可考虑行开腹胆囊切除术+胆总管探查术。在手术时，医生还会检查您的胆管，以明确是否有残留的结石。但开腹胆囊切除术+胆总管探查术的患者死亡率和并发症发生率明显较高。对于胆囊切除术高风险的患者（如老年人），可以仅行ERCP取出胆总管结石。

如果胆总管结石不能通过ERCP完全取出，患者也不能耐受或拒绝开腹胆总管探查取石术，医生可能会放置胆道支架（一根小管用于保持胆汁引流通畅）。这支架可保持引流并有助于预防胆总管结石发作。但支架在一定时间后会堵塞从而需要更换支架。

如何预防胆总管结石的复发？

如果您有一次胆管结石发作史，这意味着您可能会再次发作。即使您切除了胆囊，胆管结石的风险仍然存在。生活方式的改变，如适度的体力活动和饮食变化（增加纤维素摄入和降低饱和脂肪酸摄入）可以减少你将来发生胆结石的可能性。