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媒体报道

365网站采访

发表者:高宏凯 765人已读

实现系统、科学、规范的血糖管理体系

——访北京武警总医院高宏凯教授

365医学网:高教授,您好!非常感谢您接受我们的采访!“糖尿病是一种慢性病”的观念,在大多数患者印象中,几乎到了根深蒂固的地步,对于糖尿病的诊疗方法也是层出不穷。胰岛素注射治疗是糖尿病的重要治疗方法之一,而与多次胰岛素注射相比,胰岛素泵可以更好地改善患者的生活质量。但是,在临床上使用胰岛素泵治疗的比例低,您觉得其中的问题是什么?如何解决这一困境?北京301医院第三医学中心普通外科高宏凯

高宏凯教授:中国胰岛素泵市场主要存在以下两个问题,第一,胰岛素泵使用率低,目前,国人选择胰岛素泵治疗的糖尿病人群不足总体人数的1%;第二,胰岛素泵使用指征混乱,如:选用泵治疗的糖尿病人群中,2型糖尿病患者多于Ⅰ型糖尿病病人,其中的原因较为多样,而经济方面是一个主要原因,Ⅰ型糖尿病患者往往发病年龄轻,多为未成年人群,该群体的家庭一般收入偏低。另外,医疗的国情原因,如在国外等发达国家,如果适合胰岛素泵治疗的患者,可免费佩戴胰岛素泵,而在中国,胰岛素泵属于耗材设备,不在医保报销范围。因此,作为糖尿病患病人数最多的糖尿病大国,若要推行胰岛素泵的规范化治疗,不是简单的医疗问题。

 

365医学网:近年来调查研究显示,25%-50%的糖尿病患者一生要经历多种手术,而接受外科手术的中老年患者中有10%-15%的糖尿病患者,这部分患者在围手术期的血糖管理不力的原因,以及怎样来改进?

高宏凯教授:今天我们重点谈一下围手术期血糖管理话题,糖尿病病人围手术期是胰岛素泵使用的绝对指证。然而,现在围手术期血糖管理存在下列问题,一是外科医生的不重视,主要是外科医生对糖尿病的认识较差;二是内科医生的忽视,围手术期血糖管理的实施地点是外科而不是内科;三是现行的围手术期管理模式也不利于手术病人的血糖控制。现在的血糖管理流程被认为地划分为术前、术中和术后三个阶段,术前阶段在内科调控血糖,术前一到三天再回到外科,手术后两三天再转内科继续治疗,然而外科手术的创伤对血糖的影响并不是开始于术后阶段,却恰恰是开始于手术室,麻醉的开始既是创伤的开始,这就是我们常说的糖尿病病人的应激状态血糖管理。

在静息状态下,糖尿病病人的血糖容易于管控。然而,如果当出现手术、外伤、重症感染等诱因时,机体处于应激状态。应激状态时,机体交感-肾上腺髓质系统兴奋,肾上腺素、皮质醇、外源性糖皮质激素及儿茶酚胺释放增加,严重感染或者外科创伤导致炎性介质的释放。上述激素和炎性介质抑制胰岛素的释放,并促进糖异生、抑制糖原合成,同时组织对葡萄糖摄取能力也下降,最终导致血糖升高。

围手术期血糖管理的重点是连续监测血糖和持续使用胰岛素,而此期间的胰岛素使用方式首选为胰岛素泵治疗,建议使用短效或超短效胰岛素。目前,围手术期血糖管理的弱项是忽略了手术后应急状态下的血糖控制,即手术开始一直到手术后两至三天。此期间的血糖稳定与术后安全性密切相关,也是整个围手术期血糖控制的关键时期。在现行糖尿病病人血糖管理模式下,术后三天病人转至内科开始控制血糖,而此时已经错过血糖控制的最佳时间。因此,未来围手术期血糖管理的原则是:连续血糖监测和持续血糖干预、多学科的血糖管理模式,提高外科医生对围手术期血糖管理的重视程度,建立全过程、全方位、全角度的血糖管理机制。

 

365医学网:在临床上胰岛素泵主要适用于病人的哪些阶段?临床应用中又如何选择胰岛素?

高宏凯教授:临床上胰岛素泵的适应证人群如下:1、妊娠期糖尿病病人,哺乳期的糖尿病患者也建议选择胰岛素治疗,因为胰岛素的安全性高于其它降糖药物;2、ICU的糖尿病病人,尤其是重症病人,昏迷病人;3、实施手术治疗的糖尿病病人;4、合并严重糖尿病并发症的病人。此时,胰岛素的使用方式首选胰岛素泵治疗。

由于不同胰岛素的作用时间及降糖效果有所差异,因此,在胰岛素泵治疗过程中,选择合适的胰岛素,并根据胰岛素的种类设定相应的治疗方案,才能达到最佳的治疗效果。因为胰岛素泵持续、微量的输注胰岛素,所以不能用中效或长效胰岛素,只能用短效胰岛素或超短效胰岛素。中、长效、预混胰岛素均不能用于胰岛素泵治疗。此外,在选用胰岛素时,应遵循胰岛素说明书。在这方面,我们已有相关的《中国胰岛素泵治疗指南》供临床医生进行参考。

 

365医学网:在围手术期怎样使用胰岛素泵来管理血糖?

高宏凯教授:对于糖尿病病人来说,围手术期安全的核心问题就是血糖管理,如血糖控制不好,手术不仅不能达到预期治疗效果,反而出现严重安全性问题,甚至威胁生命安全。因此,围手术期血糖管理需要两件“致胜利器”,一是实时动态血糖监测设备,二是精确持续输注胰岛素的设备。具体操作简介如下

术前1-3天佩戴实时动态血糖监测仪,掌握围手术期病人的血糖变化趋势,每天可获得480个以上的血糖值数据,替代每日6点法、7点法的血糖监测方案,用于指导胰岛素的使用。

必要时佩戴胰岛素泵,尤其在手术实施后,手术创伤所致的应激反应不利于血糖控制,胰岛素功能受到抑制,此时是胰岛素使用的最佳适应证之一,而此时血糖的变化幅度较大、变化速度较快,需要精确输注胰岛素设备。

 

365医学网:我们也了解到武警总医院正在筹建全国的围手术期胰岛素泵的培训基地,您作为此项目的负责人能否简单介绍一下这个项目的进展,以及预期达到的效果?

高宏凯教授: 围手术期胰岛素泵培训基地是我们推行外科围手术期血糖管理模式的关键环节,我们计划分为两步,在武警卫生管理机构的指导下,基于我们既往2型糖尿病外科治疗的围手术期血糖管理经验,首先在普外科建立一个外科系统的围手术期血糖管理中心,扩大目前手术治疗2型糖尿病的围手术期胰岛素泵使用规模,制定专业规范化培训医生和护士制度,提高技能水平,并授予专业培训资质。第二步计划,以普外科的围手术期血糖管理中心为基地,将围手术期血糖管理由普外科推广至外科系统其他科室,涵盖外科系统实施手术治疗的所有糖尿病病人的围手术期血糖管理,为将来走出医院、完善和丰富糖尿病治疗指南做基础资料储备。

 

本文是高宏凯医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2014-03-31 22:51

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