小儿皮疹诊治策略

皮疹是许多疾病常见的伴随体征之一，儿童时期皮疹尤其多见，是临床诊断疾病的重要依据。

皮疹的分类

皮疹的发病原因相当复杂，总体上有以下几种分类方法。

根据皮疹的形态分类

可分为斑疹、斑丘疹、丘疹、水疱、脓疱、风团或结节、出血性皮疹等多种皮疹类型。

根据皮疹出现的原因分类

可分为感染性和非感染性疾病引起的皮疹两大类。感染性疾病引起的皮疹包括细菌、病毒、真菌、立克次体和螺旋体等感染，非感染性疾病引起的皮疹以过敏性疾病、出血性疾病和结缔组织等较为常见。

根据有无出血性皮疹分类

可以将皮疹分为出血疹和非出血疹两大类。出血性皮疹主要指高出或不高出于皮肤的瘀点或瘀斑，非出血性皮疹主要包括斑疹、斑丘疹、丘疹、水疱、脓疱、风团、结节或多形红斑等。

诊断步骤

在儿科疾病中出现皮疹的疾病很多，不同的疾病可以伴随不同的皮疹，但也可以出现相同类型的皮疹，不同类型的皮疹也可以出现于同一种疾病。作为临床诊断的重要依据，皮疹形态的观察非常重要，应注意皮疹的性质、大小、色泽、数目、分布、边界，皮疹的演变和发展，皮疹消退后有无色素沉着和脱屑。皮疹的出现和消退顺序，皮疹与发热的关系也是非常重要的内容，包括发热后多长时间出现皮疹，疹出热更高还是热退疹出。

注意发病季节和发病年龄与皮疹的关系。病史询问重点放在既往的药物或食物过敏史，传染病接触史和预防接种史。出疹前的药物或其他可疑过敏原接触史，对皮疹的病因分析将很有帮助。

采集病史

对于出疹性疾病，应该注意询问以下几种病史：

①重点询问既往皮肤过敏史和药物过敏史、传染病史和预防接种史。

②传染性疾病的流行病学史和传染性疾病接触史，以及周围人群是否存在类似病例。

③注意发病的季节和发病年龄与皮疹的关系：一般肠道病毒感染常好发于秋冬季，呼吸道病毒好发于冬春季，风疹和猩红热冬、春季多发，幼儿急疹春秋雨季发病较多，水痘则好发于冬末及初春季节。由于来自母亲抗体的保护，＜6个月的婴儿较少罹患风疹、麻疹、水痘和猩红热等出疹性疾病。

④仔细观察出疹顺序、皮疹与发热的关系、皮疹消退的时间以及退疹后是否有色素沉着和脱皮现象，这对于某些出疹性疾病的鉴别十分重要。

⑤除了皮疹外，还应该注意其他重要的伴随症状。

体格检查

各型皮疹的特点，对于鉴别不同的出疹性疾病十分重要。

①丘疹：为高出皮面的局限性突起，小如针尖，大如黄豆，直径＞1 cm者称为斑块。

②斑疹：只有局部皮肤发红，不隆出皮面，若丘疹周围有皮肤发红的底盘称为斑丘疹。

③玫瑰疹：为鲜红色的圆形斑疹，直径2～3 mm。

④荨麻疹：为稍隆起皮面呈苍白色或红色的局限性水肿。

⑤疱疹：为表皮内或表皮下形成的腔隙，内含浆液，大小犹如针头、米粒或黄豆；若直径＞1 cm者称为大疱，内容物为脓液的疱疹称为脓疱。

⑥结节：可小如米粒，或大如胡桃，其颜色、硬度及形态不一，但多呈圆形、椭圆形或条索状，可完全吸收不留痕迹，亦可破溃形成溃疡，愈后留有瘢痕。

辅助检查

外周血和骨髓检查：

①可根据血常规中白细胞数目和细胞分类初步区分细菌和病毒感染。若白细胞数目无明显增高，异常淋巴细胞数目增多，提示病毒感染；

②外周血出现幼稚细胞为白血病的表现；

③单独血小板减少可提示血小板减少性紫癜；

④嗜酸粒细胞明显增加提示过敏或寄生虫感染；

⑤骨髓细胞学检查有助于判断血液系统疾病，血和骨髓培养可确诊败血症。

病原学检查：儿童时期与感染有关的出疹性疾病可通过病原学检查明确疾病的病因，包括血清学抗体的检测，咽分泌物、尿液、大便、瘀斑、瘀点、疱液等的涂片、皮疹印片和培养。

其他检查：如心脏B超、脑脊液检查、结缔组织疾病血清学检查以及皮肤或肌肉活检等。

诊断思路

非出血性皮疹的诊断

皮疹按压时褪色即为非出血性皮疹，临床常称为充血性皮疹。

测量体温

根据患者是否发热两方面考虑。

不伴有发热：不伴有发热的充血性皮疹多系过敏性因素引起，详细询问用药史和其他可疑过敏原接触史。患者多系过敏性体质，停止过敏原接触后皮疹好转，可伴有血嗜酸粒细胞增多和血清IgE的升高。

伴随发热：伴随发热的患者，根据是否伴有感染中毒症状，如精神萎靡、食欲不振等从感染性疾病与非感染性疾病两方面考虑。对感染性疾病，根据血常规白细胞计数及中性粒细胞数目的变化及C反应蛋白的变化区分不同的病原。白细胞计数升高，中性粒细胞比例及C反应蛋白升高者首先考虑细菌感染，特殊的细菌感染时白细胞计数升高，中性粒细胞比例可以降低，常见的为伤寒或副伤寒感染。伤寒或副伤寒时多有持续高热，皮疹为玫瑰疹，伴随相对缓脉和消化道症状，肥达试验有助于诊断。

感染性皮疹

猩红热：在儿科，细菌感染引起的充血性皮疹常为猩红热。患者的发病季节为冬末春初，好发年龄为3～7岁，发热伴有咽炎、草莓舌。发热l～2天后出现皮疹，皮疹从腋下或腹股沟等皮肤皱褶处开始，24小时内遍及全身，在皮肤弥漫性充血的基础上出现密集分布的粟粒疹。皮疹消退后出现片状蜕皮，从以上典型表现不难诊断，必要时可以进行咽拭子培养，A组溶血性链球菌阳性可以辅助诊断。白细胞计数降低或基本正常，中性粒细胞比例不高，以淋巴细胞比例升高为主者首先考虑病毒感染。

传染性单核细胞增多症：如血常规中发现异型淋巴细胞比例升高明显，同时患者伴有咽痛、肝脾及淋巴结增大者，考虑传染性单核细胞增多症。EB病毒抗体测定和嗜异凝集试验可以辅助诊断。

水痘：如皮疹演变为水疱且呈向心型分布，伴随严重瘙痒者，考虑水痘。

风疹：如发热0.5～1天出现皮疹，全身感染中毒症状轻微，伴随枕后、耳后、颈后淋巴结触痛者，考虑风疹。

麻疹：如发热3～4天出现皮疹，出疹前呼吸道卡他症状明显，疹出热更高，皮疹首先从头面部前额发际向下逐渐蔓延，皮疹为红色充血性斑丘疹，疹间皮肤颜色正常，皮疹消退以后出现色素沉着和脱屑者则考虑麻疹。

幼儿急疹：如0.5～3岁的小婴儿发病，一般状况良好，发热3～5天出现皮疹，皮疹为红色充血性斑丘疹，热退疹出，则考虑幼儿急疹。

非感染性皮疹

充血性皮疹伴随发热。非感染性疾病中常见者有两大类，药物疹或结缔组织疾病。

药物疹：药物疹多有用药史，常见者如抗癫痫药物高敏综合征，患者可以出现高热，伴随皮疹，可以同时出现肝脏和脾脏增大等，停止药物后好转。

结缔组织疾病：结缔组织疾病多有长期发热，而患者的感染中毒征象不明显，可以有多系统多脏器受累表现，血清免疫学检查多有异常，如抗核抗体、补体等。

出血性皮疹的诊断

皮疹按压时不褪色为出血性皮疹。根据患者是否发热，是否伴有感染中毒症状如精神萎靡、食欲不振等，从感染性疾病与非感染性疾病两方面考虑。不伴有发热的出血性皮疹首先查血小板；有明显血小板降低，且起病前有前驱感染史，皮疹形态为针尖大小的皮内出血点，骨髓检查发现幼稚巨核细胞增多，而产血小板巨核细胞减少，提示特发性血小板减少性紫癜。

非感染性皮疹

紫癜：如血小板数目正常，皮疹为双下肢和臀部为主的紫癜，对称分布，反复出现，伴有关节、消化道或肾脏症状者，考虑过敏性紫癜。患者多系过敏性体质，详细询问用药史和其他可疑过敏原接触史有助于诊断。

感染性皮疹

出血性皮疹伴随发热，首先考虑感染性疾病，严重的感染中毒症状如精神萎靡、食欲不振等支持诊断。

感染性心内膜炎：如患者有先天性心脏病，同时伴有心脏杂音的变化和周围血管栓塞症状者，考虑感染性心内膜炎。若血培养阳性或心脏超声发现赘生物，则可以明确诊断。

白血病、败血症：如发热，皮肤有出血点，同时伴有贫血者，注意有无浸润症状如骨骼疼痛，肝脏、脾脏和淋巴结肿大，外周血或骨髓中发现幼稚白细胞提示白血病，血培养阳性，提示败血症。皮疹印片或组织活检有助于明确恶性组织细胞增生症。

流行性脑脊髓膜炎：如患者急性起病，发生于冬春季节，高热伴随出血性皮疹，同时出现惊厥，脑膜刺激征阳性者，脑脊液检查呈化脓性改变，高度怀疑流行性脑脊髓膜炎。通过血液与脑脊液培养，并进行瘀点与瘀斑涂片，可以明确诊断。

治疗原则

对症治疗

皮疹本身往往不需要太多的处理，重要的是病因治疗。对于伴有瘙痒的皮疹，可以局部应用止痒的药物如炉甘石洗剂。对于一些容易破溃的皮疹如疱疹，需要注意局部护理，禁止抓挠，避免继发细菌感染。

病因治疗

如果皮疹的病因已经明确，应迅速给予病因治疗。由于过敏性原因引起者，首先应清除过敏原，给予抗过敏药物如组胺受体拮抗剂氯苯那敏或息斯敏等。严重者可以应用激素，辅助给予维生素C和钙剂改善血管的通透性，加速过敏性皮疹的消退。

感染性疾病引起者，应尽早给予有效的抗生素或抗病毒药物治疗。由结缔组织疾病所致者，应给予非甾体解热镇痛药，如阿司匹林。根据不同的疾病与病情，给予激素或其他免疫抑制剂如环磷酰胺、环孢霉素等。恶性病所致者，应尽早明确疾病类型，采取相应的化疗、放疗或手术治疗方案。

专家点评

皮疹的特征对于出疹性疾病的诊断和鉴别诊断十分重要，应注意皮疹的类型、形态、大小、色泽、数目、边界、分布和出疹顺序，以及皮疹的演变和发展、皮疹消退后是否伴有色素沉着和有无脱屑。比如流行性脑脊髓膜炎的皮疹为出血性皮疹伴有瘀点、瘀斑或出血点；麻疹皮疹消退后伴有明显的色素沉着和细小脱屑，猩红热皮疹消退后则伴有大片状的脱皮，而风疹退疹后无色素沉着及脱屑。

发病的年龄对出疹性疾病的诊断与鉴别诊断亦有一定的帮助，如由于来自母亲体内抗体被动免疫的结果，出生后头6个月内的婴儿一般不会出现风疹、麻疹、水痘和猩红热等出疹性疾病，0.5～2岁应注意幼儿急疹，而婴幼儿和新生儿可常见湿疹、尿布性皮炎、新生儿红斑或先天性梅毒等出疹性疾病。

重视发热与皮疹的关系，如麻疹的皮疹在发热的3～4天开始出现，出疹期发热更高；风疹则在发热半天至1天出疹；幼儿急疹多为高热3～5天后出疹，热退疹出；猩红热为发热l～2天后出疹，出疹时发更高。