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郜建新   副主任医师

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学术前沿

垂体瘤术后要重视随访

发表者:郜建新 人已读

摘要目的在临床中见到一些垂体瘤手术后患者,不同程度出现相关的内分泌功能及电解质紊乱,有的存在严重甲状腺功能低下,低钾血症、顽固的低钠血症,低蛋白血症等等,为此有必要提醒主管医生和患者要注意定期复查,做好随访,发现潜在的问题及时处理,提高垂体瘤患者生存质量。好大夫工作室风湿免疫科郜建新

方法选取2012年6月至20153月在门诊、急诊就诊的垂体瘤术后患者30例,(男22例,女8例,年龄38~72岁,平均45.68±5.18岁),要仔细询问既往病史,分析既往病历资料,一定要予以复查相关的垂体功能(尤其是甲状腺功能)以及钾钠镁钙氯离子,抽取空腹静脉血送检并对检测结果进行评估。对症状较重患者可复查头部核磁共振成像或CT了解病灶有无变化。

结果25例患者术后未及时随访并进行垂体激素测定,无皮质醇、性激素测定患者29例,只有一例在北京三博脑科医院术后带来的资料中有较详细的随访检查资料。30例患者检测结果甲状腺功能减退19例,合并低钾血症12例,低钠血症16例,低蛋白血症9例,心动过缓者6例,根据患者激素水平进行激素替代治疗,适量规律口服强的松及左旋甲状腺素片。

结论垂体瘤手术并非一劳永逸,术后随访率低,患者激素替代治疗依从性较差,老年患者垂体功能恢复较慢,电解质紊乱发生并不少,加强随访工作很有必要。

典型病例资料

患者窦某,男,76岁,因进食差10天,恶心呕吐7天,意识模糊16小时由120转来我院。患者入院10天前无诱因出现进食减少,3天前在当地起先医院住院,查电解质提示低钾、低钠4,给予补液补钾补钠支持治疗,16小时前出现意识模糊,反应迟钝,不认识家人,家属为进一步治疗转来我院。既往曾与2006年因视力差在省级医院施垂头瘤手术治疗,术中输血治疗。约1年前反复出现低钠血症。高血压病史十余年。查体:血压110/60mmHg,神志模糊,反应迟钝,问话不答,双侧瞳孔等大等圆,直径2mm,光反射存在,无舌面瘫,四肢可动,四肢腱反射(+),双侧巴氏征阳性。化验甲状腺功能、垂体激素、皮质醇、性激素,多项显著降低,查磁共振回报“蝶鞍及鞍上占位,考虑垂体瘤复发”可能,肺CT示双肺多发渗出性病变伴双肺间质改变,胸腹腔积液;经给予补充左旋甲状腺素片及强的松治疗,抗炎支持治疗,住院11天后意识清楚,无恶心呕吐,问话回答,双肺呼吸音较前清晰,四肢可自主活动,病情好转带口服药出院,嘱患者继续补充甲状腺素,定期复查建随访卡。

讨论

下丘脑垂体疾病,临床表现具有多样性,在诊疗过程中,一定要认真分析病因,做相关激素水平的检测及影像学检查,利于鉴别。李一君、母义明在文章中提到在治疗过程中缺乏长期随访,也是国内在下丘脑-垂体疾病诊疗中要注意的问题,应该加强随访,观察治疗反应,积累临床经验,国内也有多篇文章对垂体病变进行论述,可以参考。郭晓蕙认为,垂体瘤患者术后进行垂体功能的评估可以及时地对垂体功能减退者进行合适的替代治疗。由于当前的临床现实是能够接受恰当的术后评估的患者还不到50%,建议加强内分泌科与神经外科医师的技术互补协作以及三级医院医师和基层医院医师的密切联系,提供以患者为中心的治疗才能弥补当前垂体瘤治疗存在的缺陷[1]。对于外地患者在离院时做好随访安排,如患者定期往返于大城市有困难时应提供患者其所在地医院内分泌科的信息,使患者就近得到内分泌科医师的治疗。基层内分泌科医师或许通过这样的病例就能逐渐积累起对内分泌少见病的诊疗经验,更好地为当地患者提供高质量的医疗服务。在提高垂体瘤患者术后生存质量、改善垂体瘤的诊治水平的同时,促进了基层内分泌科的成长,也让垂体瘤的治疗更趋完善。周智超等[2]通过对106例垂体瘤术后垂体功能评估情况的调查得出,垂体瘤术后一周内及3个月复查率低,垂体瘤术后可能存在较多漏诊垂体功能减退的患者。应建议患者术后均要复查垂体激素,对ACTH轴应复查ACTH与皮质醇节律,ACTH低下患者建议复查ITT;TSH轴测基础TSH、FT4,低下者复查TRH兴奋TSH试验;垂体性腺轴测基础FSH、LH、催乳素、GnRH兴奋LH、FSH试验。随着对成人生长激素缺乏症关注度的提高,存在3个及以上垂体轴系统受损的垂体功能减退患者建议复查GH激发试验与测定胰岛素样生长因子I,提高神经外科医生对垂体功能复查的认识及关注程度,最大程度避免术后垂体功能低下对垂体瘤患者造成的不良影响。特别是术后随访可以及时查出电解质紊乱比如低钾血症、低钠血症,有的患者比较顽固,短时间内难以纠正,需要综合治疗。还有的男性或女性患者性激素水平低下,男性患者有的睾酮水平偏低,需要予以补充;女性患者可以出现一项或多项相关性激素水平偏低,也要引起注意。

近日在我科有一位16岁女患者,干燥综合征病史十年,于2017年8月11日入院后查垂体MRI发现垂体瘤,而且存在继发甲状腺功能减退(TSH>100uIU/mL,FT3为1.11pg/L,FT4为<0.04ng/dL)、贫血、促肾上腺皮质激素降低,低钾血症、心包腔和两侧胸腔少量积液,查抗核抗体谱回报抗Sm抗体、抗SSA、SSB、Ro-52、P-ANCA阳性,抗核抗体阳性(核颗粒型1:1000),已进行MDT会诊,待病情稳定后择期转神经外科行经鼻微创切除垂体瘤术。显然,术后随访与调治更是不可缺少的环节。

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发表于:2017-09-07 20:38

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