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髁状突骨折切开复位坚固内固定术

发表者:高全文 2387人已读

 

适应证:1.双侧髁颈移位性骨折,升支垂直高度降低,前牙开颌,至少一侧行手术复位固定。2.髁颈脱位性骨折,颌关系紊乱。3.髁颈下重叠移位或脱位性骨折。 上述适应证主要针对成人新鲜骨折。手术一般在伤后12小时内或骨折5-7天后进行,此阶段,软组织尚未出现明显的反应性肿胀,或肿胀已经消退。北京304医院烧伤整形科高全文

手术技巧 1.手术人路对于低位髁颈和髁颈下骨折,通常采用颌下和颌后切口。对于髁颈高位骨折,通常采用耳屏前切口。对于髁颈斜行或矢状骨折,需采用两者联合切口。在下颌角处,面神经下颌缘支通常位于下颌角下缘水平,斜行向前下,一般随颈阔肌向上翻起,不致损伤。2.显露骨折离断嚼附着并上推嚼肌暴露下颌角。离断嚼肌附着时,应沿下颌角下缘锐性离断嚼肌肌腔。如果靠上钝性离断嚼肌纤维,容易造成术后张口受限。为了充分显露髁突骨折,扩展手术可操作视野,可以游离腮腺下极,并上推,同时切开升支后缘的腮腺鞘深筋膜增加升支表面软组织可提拉程度。3.骨折复位骨折复位前,先用巾钳将下颌升支牵引向下,以扩展复位空间,再寻找骨折块,并将其牵拉向外,但要保留翼外肌附着不使骨折块游离。拉出骨折块的目的是为了识别骨折线走行、骨折断面形状,并试做解剖复位,以确定骨折块回复路径和接骨板放置部位。一经耳屏前切口人路者,可以发现关节盘均随骨折块移位,复位骨折块前,需先将关节盘复位,并缝合固定。注意单纯经耳屏前人路复位骨折,由于复位空间很小,很容易造成骨折块游离,致使骨折愈合等同于游离植骨,术后可能会出现轻度的骨吸收,但不会影响临床效果。4.骨折固定依照骨折解剖对位的骨表面结构,选择适当规格的小型接骨板,弯制成形,使之与骨面贴合。然后, 重新牵出骨折块,将接骨板先固定在骨折块上,待解剖复位后,再固定骨折线下方的升支段。注意每个骨段至少要固定两颗螺钉,每颗螺钉都要求穿透对侧皮质骨,把持在双侧皮质骨上。髁颈骨折一般用单根接骨接骨板放在髁颈后外侧缘进行固定。髁颈下骨折要用两根接骨板固定,一根放在髁颈后外侧缘,另一根放在髁颈前和乙状切迹外侧作张力带补偿固定。斜断面或矢状骨折可以直接用螺钉穿接固定。 5.经解剖复位和坚固固定后的髁状突应能自如地随下颌运动,而无任何障碍。下颌自然闭合时,胎关系自动恢复正常。关闭切口前,必须做此检查。术后一般无需颌间固定。

评述:以往髁状突骨折内固定普遍采用钢丝栓结,无论何种栓结方式,都难以获得可靠的固定稳定性,术后必须配合一段时间的颌间固定,而且骨折块很容易发生再移位,严重影响手才复位效果。采用小型接骨板坚固固定可以有效地防止骨折块术后再移位,避免颌间固定,并允许早期(通常为术后1周)下颌功能运动。过去我们对骨折固定的生物力学原理认识不足,固定方法、固定方式、固定部位具有较大的随意性,临床结果常常难以保证。在髁状突,由于翼外肌附着于髁头前内侧,所以功能状态下髁颈前内侧表现为压应力,后外侧表现为张应力,按照生物力学固定原则接骨板应放在张应力区,作张力带固定,否则就会影响固定稳定性,导致骨折块术后再移位或接骨板变形,甚至断裂。北医大口腔医院资料:18例24侧髁状突骨折小型接骨板坚固固定,有5侧接骨板置于髁颈前缘和乙状切迹,结果全部失败。其中,两侧接骨板变形,骨折块发生再移位,三侧接骨板断裂形成假关节,甚至一例用Martin不锈钢接骨板,术后3个月也发生了断裂,而其它正确放置接骨板的固定全部成功。所以,根据我们的实践经验和临床研究,髁颈骨折用单板作后外缘张力带固定足以维持骨折块的稳定性,髁颈下骨折由于翼外肌力点距骨折线支点远,力矩大,通常要求在骸颈前和乙状切迹处作补偿固定。

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发表于:2009-11-08 22:11

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