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高文涛

主任医师 教授
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论文精选

急性腹痛、急腹症的腹腔镜诊治优势

发表者:高文涛 人已读

我2014年发表的论文:复杂急腹症的腹腔镜手术经验,中华普通外科杂志,2014年第12期

急腹症由于其表现多样和治疗的紧迫性,在临床上仍有不典型患者难以明确诊断。腹腔镜对急腹症的诊断具有创伤小、腹内视野开阔、可全面探查的优点,其确诊率达到90%~100%。目前的共识是非创伤J眭手段无法诊断时,腹腔镜可作为诊断选择。除诊断外,2012年最新欧洲内镜协会(EAES)指南中已建议在多种急腹症优先选择腹腔镜手术⋯,其中包括急性胆囊炎、消化道溃疡穿孔、阑尾炎、妇科疾病等,但对于胆管炎、嵌顿疝、结肠梗阻、小肠梗阻等需要较复杂手术者还存在争议。江苏省人民医院胰胆中心高文涛

笔者在近年来完成数百例急腹症手术,其中绝大多数包括Ⅲ级复杂急腹症手术能用腹腔镜安全完成,疗效满意。

一、急性胆囊炎根据EAES共识(2011年),急性胆囊炎患者应
早期手术,并首选腹腔镜手术,除非有腹腔镜手术禁
忌证。本组31例急性胆囊炎均实施腹腔镜胆囊切
除术,无1例中转开腹,证实以上的观点。

二、急性胆管炎
东京指南[31建议首选PTC或ERCPHl。本组
18例急性胆管炎,除1例因多次胆道手术史而选择
开放手术外,17例行腹腔镜胆总管探查术,无1例
中转手术,9例行术中胆道镜。
三、嵌顿疝(腹股沟疝和膈疝)
美国胃肠道和内镜学会SAGES共识和EAES
共识认为,膈疝嵌顿的腹腔镜手术并发症发生率低
于开放手术。本组1例胸骨后疝、1例食管裂孔疝、
1例巨大创伤性膈疝急性嵌顿,均成功在腹腔镜下
完成复位和修补(图1~3)。
对于腹壁疝,腹腔镜气腹压力扩张疝环使疝更
易回纳,同时能全面探查腹腔∞J。本组自2013年后
3例腹股沟嵌顿疝和1例切口疝嵌顿行腹腔镜手术
均成功回纳和修补,采用强生PHS轻量平片修补即
可达到满意效果(图4)。
四、结肠梗阻
在目前的SAGES和EAES共识中,急性结肠梗
阻均非腹腔镜手术适应证,对其处理存在争议‘6o,
仅有腹腔镜穿刺造瘘后二次手术报道一o。笔者为
3例急性结肠梗阻和1例结肠穿孔患者完成腹腔镜
手术,包括右半结肠切除2例,左半结肠切除横结肠
造瘘、横结肠切除造瘘各1例(图5,6),疗效满意。
说明如果有合适的病例,腹腔镜能够胜任急性结肠
梗阻手术。
五、小肠梗阻
对小肠梗阻的治疗可以尝试用腹腔镜呻o。我
们的经验是,采用无损伤器械,探查策略由梗阻远端
空虚肠管(如回盲部)开始,能有效避免医源性肠穿
孔。此外,需要进行肠切除、非粘连性小肠梗阻(如
肠套叠、肿瘤)治疗的患者,亦可在腹腔镜定位后在
合适位置做12~20 mm小切口,拉钩扩张,拉出病
变肠管,轻松完成腹腔外切除和吻合。
六、消化道穿孔
腹腔镜有助于定位诊断和确定性手术,并发症
发生率降低∽J。对腹腔彻底冲洗是腹腔镜治疗的一个难点。

我们采用加压冲洗装置和体位变换缩短
冲洗时间,避免术后残余积液和脓肿形成。但对于
穿孔时间长、污染粘连严重的患者,本组2例选择中
转开腹手术,以便更彻底地清洗引流腹腔。
七、阑尾炎
虽然有报道认为腹腔镜手术会增加腹腔残留感
染率¨⋯,但本组67例腹腔镜阑尾切除仅2例学习
曲线早期表现为腹腔残余感染,均经保守治疗好转。
变换体位、分离切除前先吸尽局部脓液、切除后局部
冲洗并彻底吸出是避免术后感染的有效措施。

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发表于:2015-06-29 00:02

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