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法乐氏四联症分期手术

发表者:高廷朝 916人已读

                 法乐氏四联症体肺动脉分流术后矫治术河南省胸科医院心外科高廷朝

  河南省胸科医院心血管外科 450008(郑州)

    高廷朝,徐宏耀,王平凡,甚启辉,李友金,刘淼 ,姬建胜

[摘要] 目的 探讨体肺动脉分流术后法乐氏四联症矫治术的治疗经验。方法 回顾分析2006—1--- 2009—322例体肺动脉分流术后(15--31月,平均22±4月)行法乐氏四联症矫治术,其中男性15例,女性7例,年龄3—11岁,体重10.5—25kg(13.5±3.1kg),氧饱和度85%--92%88±5%),心脏彩超测Nakata指数126—210mm2/m2(150±35)mm2/m2,Mcgoon比值1.27—1.831.43±0.26),左室舒末容积指数23—38ml/m228.5±6.2ml/m2)。16例分流管通畅,其中13例可闻及连续性杂音。全部在全麻下胸骨正中开胸,分离粘连,游离导管,转机时结扎导管,然后常规行法四矫治术。结果 术后早期低心排4例,大出血二次开胸止血5例,切口感染1例。全组1例于术后5小时死于低心排综合症(死亡率4.5%)。1例右上肢活动无力,随访半年后肌力恢复。结论1、体肺动脉分流术后2年左右为较佳根治时机;2、术中游离分流导管及肺动脉,防止大出血及肺动脉扭曲、狭窄;3、术后加强心肺功能支持。

   关键词:体肺动脉分流术,法乐氏四联症矫治术

The Total Correction of TOF after Systemic—pulmonary Artery Shunt. GAO Ting—chao , XU Hong—yao , WANG Ping—fan ,et al .Department of Cardiovascular Surgery, Henan province Chest Hospital ,Zhengzhou 450008,China

  Abstract: Objiective  To investigate the operative experience Tetralogy of FallotTOF after systemic---pulmonary artery shunt. Method  Reviewing 22 cases by total correction of Tetralogy of Fallot after systemic—pulmonary artery shunt (15—31months) from  january 2006 to march 2009. The data was following: 15 males and 7 females , 3—11 years old(4.2±2.5years) , body weight 10.5—25 kg(13.5±3.1kg) , SaO2 85%--92% (88±5)% . The Nakata index measured by coulor ultrasonic was 126—210mm2/m2[(150±35) mm2/m2] .Mcgoon ratio  was 1.27—1.83(1.43±0.26) . The end diastolic volume index of left ventricle was 23—38 ml/m2【(28.5±6.2)ml/m2 . The shunting vessel was not blocked in 16 cases .The continous murmur could be heared in 13 cases .Under anethemia , all cases were cut in the sternum media . The adhesion was seperated . The shunt vessle was dissociated and ligatured when the begening of cardiopulmonary bypass . The routing operation of the total correction was following . Results  4 cases suffered from low cardiac output in early time after operation , 5 cases ocured serious hemorrhage and were again operated to top bleeding . One patient’s  right arm strenth was week and recovered after 6 months . Conclusion  1. The suitable time of the Follot’s Tetrallogy total correction was about two years after B—T shunt . 2. The serious hemorhage , the pulmonary artery twisting and stenosis should be prevented when dissociating the shunt vessle and pulmonary artery . 3. The function of heart and lung should be improved in time after operation

 Key wordssystemic—pulmonary artery shunt,total correction of TOF

  体肺动脉分流术是法乐氏四联症的一种姑息性术式,二次根治术临床报道较少。我们于2006—1月至2009—3月共实施法乐氏四联症根治术436例,其中属体肺动脉分流术后的22例,现总结报告如下。

1.     资料与方法

1.1           临床资料

      本组22例为体肺动脉分流术后15—31月(22±4月)行法乐氏四联症根治术。其中男性15例,女性7例,年龄3—11岁(4.2±2.5岁),体重10.5—25 kg(13.5±3.1kg),指末氧饱和度85%--92% (88±5)% 】,心脏彩超显示肺血管及左室较分流术前明显改善,Nakata指数为126—210 mm2/m2[(150±35) mm2/m2] Mcgoon 比为 1.27—1.83(1.43±0.26) .左室舒末容积指数为23--38 ml/m2【(28.5±6.2)ml/m2】,显示分流管通畅者16例,其中13例可闻及连续性杂音。

1.2           手术方法

均行全麻气管内插管,正中开胸,肝素化插入升主动脉插管后,分离粘连,游离分流导管病并套线,注意观察吻合之肺动脉有无扭曲,如有则应松解之。体外循环转机时结扎分流导管,对人工血管应去除后修补吻合口。降温阻升主动脉、主动脉根部灌注氧合血性停跳液,心包内冰屑降温,行常规法四根治术。术终注意严密止血,加强心肺功能支持。

2.     结果

术后早期低心排4例,大出血二次开胸止血5例,切口感染1例,1例于术后5小时死于低心排综合症(死亡率4.5%,其余均痊愈出院。1例右上肢活动无力及受限,随访半年后肌力恢复。

3.     讨论

临床上对于法乐氏四联症并肺动脉或左心发育不良者,常需进行体肺动脉分流术,促进肺动脉及左室发育,之后再二期进行法四根治术,可有效地降低术后低心排发生及死亡率1。有关体肺动脉分流术后二期法四根治术的临床报道较少,现就有关问题提出讨论。

1.手术时机及指征的掌握:通常体肺动脉分流术后患者缺氧症状改善,心前区可闻及连续性杂音。分流术后2年导管通畅率为90%--96%2。据临床观察发现肺动脉为对发育生长与随访时间无明显关系,提倡早期手术根治。我们的经验是在体肺动脉分流术后2年左右为宜。二期矫治术前仍应全面检查,值得提出的是术前心脏64CT增强造影篇较心脏彩超更为价值,更为清晰。手术指证仍应按肺动脉及左室发育指数确定,McGoon比值1.5 Nakata  指数≥  150 mm2/m2  ,左室舒末容积指数≥30ml/m2   。有报道左室容积指数不是主要指标  我们常采用底限为McGoon比值1.2  Nakata 150mm2/m2         左室容积指数为20ml/m2 ,甚至个别在18ml/m2 ,术后恢复良好,这可能与左室容积计算受干扰因素有关。需术中进一步探查心尖的构成,确定左室发育情况。

2.术中注意要点;与一期法四矫治术不同,二期手术还应注意以下几方面。首先开胸及建立体外循环时防止大出血及周围邻近血管神经损伤。对于经典B-T分流术者,虽心包内粘连轻,但分流血管常被肺门及上肺组织粘连、包裹,分离时常易损伤肺组织,发生术后难以制止的出血,分离时间长,增加手术的时间。对改良的Waterston       氏分流术,心包内粘连较重,但分流  的处理相应容易,术后渗血面较少。从这方面讲,我们认为提倡改良Waterston分流术也有学者提倡改良B-T分离,其次术中松解吻合之肺动脉,防止肺动脉局部牵拉,扭曲,狭窄,造成术后低心排。根据术中观察,经典的B-T分流术和Waterston   分流术因受血管长度限制,常有牵拉现象,而改良B-T,改良Waterston  较少有牵拉现象,术中应充分游离,松解吻合之肺动脉,分流血管以切断缝合为宜,单纯结扎者较易发生牵拉扭曲。再者二期矫治术属二次手术,术中要注意加强心肌保护,提高体外循环的条件设置,尽量缩短心肌缺血时间,同时严防肝肾功能衰竭发生。

3.术后处理:

术后要严密监护,引流多者及时补血,并严防心包填塞发生。联合应用强心药物,防止低心排发生。适当延长呼吸机辅助时间,促进心肺功能恢复。

参考文献

1.    Gladman G , Mc Crindle BW , William WG , et al . The modified  Blalock—Taussig shunt clinic impact and morbidity in Fallot’s tetralogy in the current era . J Thorac Cardiovasc Surg , 1977; 1149(1):25.

2.    汪曾炜 刘维永 张宝仁主编。心脏外科学。北京:人民军医出版社(2003907—916

3.    Godart F , Qureshi SA , Simha A , et al. Effects of modified and classic Blalock—Taussig shunts on the pulmonary arterial tree . Ann Thorac surg , 1998; 66:512

4.    Nomoto S,Muraoka R,Yokota M,et al.Left ventricular volume as a predictor of postoperative hemodynamics and a criterion for total correction of tetralogy of Fallot. J Thorac Cardiovasc Surg,1984,88:389-394

5.    Corno AF , Hurni M , Payot M , et al. Modified Blalock—Taussig with compensatory properties. Ann Thorac surg ,1999,67:269

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发表于:2015-02-27 21:41

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