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高勇

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副主任医师 
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前列腺炎治疗的新观念及研究进展

发表者:高勇 2255人已读

前列腺炎是成年男性的常见病之一。虽然它不是一种直接威胁生命的疾病,但严重影响患者的生活质量。同时,其庞大的患者人群和高昂的医疗费用给公共卫生事业造成了巨大的经济负担。随着中国《前列腺炎临床诊治指南(试行版)》的发布,对于Ⅰ型、Ⅱ型前列腺炎的治疗有了较明确的指南。由于Ⅲ型前列腺炎发病机制未明,病因学十分复杂,存在广泛争议,所以其治疗上的争议也十分广泛,本文主要对Ⅲ型前列腺炎(CP/CPPS)的治疗,特别是治疗观念的转变,以及一些近年来的新进展作一简介。中山大学附属第一医院男科高勇

   1.传统的治疗方法

由于CP/CPPS的传统治疗方法基于传统“前列腺炎”的概念而集中在前列腺的感染与炎症,所以大多数治疗方法都集中在抗生素与抗炎药物。此外,使用α-受体阻滞剂、植物药疗法、5-α还原酶抑制剂(良性前列腺增生合并炎症)也就很常见,对于前列腺炎引起的疼痛常用非甾体抗炎镇痛药、抗焦虑药、镇痛药、抗抑郁剂,甚至个别病人施行外科手术(包括侵入性和微创手术)治疗。

   2.治疗规念的改变

随着前列腺炎的定义和分类的标准化以及前列腺炎症状评分(NIH-CPSI)在前列腺炎诊断中作用的发展,NIH-CPSI成为许多设计合理的治疗试验实施和完成的主要刺激因素。NIH-CPSI主要包括三部分内容:第一部分评估疼痛部位、频率和严重程度,由问题1-4组成(0~21分);第二部分为排尿症状,评估排尿不尽感和尿频的严重程度,由问题5-6组成(0~10分);第三部分评估对生活质量的影响,由问题7-9组成(0~12分)。在临床随机对照研究试验中,NIH-CPSI评分被认为是一个评价临床疗效的重要指标[1]。一般认为NIH-CPSI评分降低4~6分或总分下降25%为临床治疗有效。Nickel等[2]认为对于CP/CPPS的治疗方法需要经过符合严格标准的临床试验验证,这些标准如下:(a)患者符合NIH的定义和分类;(b)随机、对照研究;(c)有效的疗效评价指标;(d)同行的评议(公开发表同行认可的文章)。前列腺炎的治疗方法包括:

    2.1.抗生素

 大约有50%的CP/CPPS患者使用氟喹诺酮类有望得到缓解[3]。只有最近几年才有一些随机临床对照研究的报道[4,5]。一些以前接受过多种治疗方法(包括抗生素)的长期CP/CPPS患者对于6周的左氧沙星[4]和环丙沙星[5]的治疗反应基本相似(有效率分别是33%和22%),和对照组比较并无统计学差异(有效率分别是31%和22%)。但是对于一些短期(4周左右)和以前未接受过抗生素治疗的未培养到病原体的CP/CPPS患者,有效率可以达到75%[6]。

值得引起注意的是,文献报告有一定的时间滞后性,一些文献报告的有效抗菌药物代表在一定时间和地区的状况。特别是抗菌药物广泛使用(尤其可能存在滥用)时,可能逐渐产生耐药性,或病原体的变迁或变异,导致不能重复文献中的疗效。因此,在抗菌药物使用中应强调结合具体情况选用。

     2.2. α-受体阻滞剂

α-受体阻滞剂能松弛前列腺和膀胱等部位的平滑肌而改善下尿路症状和疼痛,因而成为治疗Ⅱ型/Ⅲ型前列腺炎的基本药物。三个临床随机对照研究表明坦索罗辛[7]、特拉唑嗪[8]、阿夫唑嗪[9]有良好的疗效。然而,一项NIH慢性前列腺炎协作网络主持的为期6周的试验[9]表明坦索罗辛对于长期和以前过度治疗(包括α-受体阻滞剂)的患者无明显疗效。这些试验表明长疗程(大于6周)对于初次使用α-受体阻滞剂并且病程较短的患者疗效较好。目前的试验[10]支持以下结论:(1)关键研究的完成有助于高质量的治疗试验研究的发展。(2)初次治疗和/或初诊病人的疗效可能比长期、慢性难治性患者的更好。(3)长疗程(12周到6个月)疗效更优于短疗程(6周)。(4)低选择性α-受体阻滞剂对于CP/CPPS的疗效优于选择性α1-受体阻滞剂。目前对于使用α-受体阻滞剂治疗CP/CPPS有四个主要问题:(1)需要确定α-受体阻滞剂治疗CP/CPPS起效的位置和受体。这些位置可能在前列腺,膀胱,脊髓或其他位置。这些位置和受体可能跟导致BPH的下尿路症状的位置和受体不同。(2)需要确定最佳的α-受体阻滞剂成份和治疗的持续时间。(3)需要确定α-受体阻滞剂是作为单一疗法或者综合疗法的一部份。(4)需要确定在CP/CPPS治疗过程中使用α-受体阻滞剂的最佳时间。

   2.3.非甾体抗炎镇痛药

非甾体抗炎镇痛药是治疗Ⅲ型前列腺炎相关症状的经验性用药。其主要目的是缓解疼痛和不适。目前只有一项大型、多中心、随机、安慰剂对照实验[11]通过6周的25mg和50mg的罗非考昔(rofecoxib)与安慰剂比较评价此类药物的疗效。只有在大剂量时才有统计学意义,但与安慰剂比较只有轻微的疗效。另一项小规模(总共只有17例患者)的研究[12]表明白细胞三烯拮抗剂扎鲁司特(zafirlukast)对于IIIA CP/CPPS并无明显疗效。

   2.4.植物制剂

植物制剂在Ⅱ型和Ⅲ型前列腺炎中的治疗作用日益受到重视,为可选择性的治疗方法。国内外最近研究表明,植物制剂在前列腺疾病的治疗以至保健方面充当越来越重要的作用。在一个小规模、单中心的初步研究中[13]表明一种自然的生物黄酮素--槲皮素对于CP/CPPS 有明显的疗效。另有在美国泌尿外科年会上有两项研究[14,15]表明一种棕榈科植物浆果提取物(Serenoa)及欧洲的一种药粉浸膏策尿通(Cernilton)对于CP/CPPS有良好的疗效。但在上述两个结论在治疗中的广泛推荐之前,还需要在大家公认的杂志上发表接受同行的评议。在一个小规模、单中心、己公开发表的研究[16]中表明经过使用六个月的花粉浸膏(舍尼通)治疗后有更多的患者被治愈或有改善,遗憾的是研究者并未使用最近大家都公认的结果评价(NIH-CPSI)方法,使得理解和比较都困难,还需要一个设计良好的大规模,多中心的随机对照研究来证实。

   2.5.激素类药物

在一些小规模、非严格对照实验中表明非那雄胺对于CP/CPPS可能有效,但在一个小规模、随机、安慰剂对照的研究[17]中表明它作为单一疗法时并无明显的疗效。另外一个小规模、单中心的试点研究[18]中发现一种降低前列腺的雌二醇水平的药物美帕曲星(mepartricin)对CP/CPPS可能有效,尚需进一步试验证实。.

    2.6.使用间质性膀胱炎疗法

 CP/CPPS和男性患者的间质性膀胱炎在临床表现上经常相互重叠、交叉,是两种非常相关的疾病,它们可能实质上是影响整个下尿路的一种单独的疾病[19],在一些难治的CP/CPPS患者有很大一部份实际上是间质性膀胱炎,有报道[20]认为这个比例甚至达到60%,基于这个理解,有人[21]提出对于诊断为CP/CPPS的患者,其治疗不仅仅针对于前列腺,而应针对整个膀胱和下尿路。硫酸戊聚糖(PPS)是一种治疗间质性膀胱炎和慢性盆腔痛的药物,对修复膀胱上皮葡萄糖胺基聚糖(GAG)层起作用,一项随机对照研究[22]表明在一些CP/CPPS患者使用高剂量的PPS(900mg/天)有一些疗效。

    2.7.侵入性治疗方法

 一些未严格控制的临床试验[23]认为膀胱颈切开有助于缓解一些CP/CPPS患者的排泄梗阻症状和尿流动力学证实的膀胱颈梗阻。另外还有一些无对照的临床经验认为TURP和开放性前列腺切除术有助于改善CP/CPPS的症状,但没有可靠的数据和证据证实它们有利,并且这些疗法有潜在的不利后果。小规模单中心的随机对照研究表明低创伤性疗法(MIT)(经尿道微波热疗)有助于CP/CPPS症状的改善。热疗主要利用多种物理手段所产生的热力作用,增加前列腺组织血液循环,加速新陈代谢,有利于消炎和消除组织水肿、缓解盆底肌肉痉挛等。短期内虽有一定的缓解症状作用,但尚缺乏长期的随访资料[24,25]。类似的研究[26]表明经尿道电针消融术的疗效也有一定疗效,但小规模的研究并不能提供足够的证据,尚需要大规模、多中心的随机对照研究进一步证实。同时,也有因前列腺热疗适用证和方法掌握不当造成尿道和精道(射精管)狭窄[27]的报道,应引起高度重视。

   2.8.其他疗法

抗焦虑药,抗抑郁药(特别是三环类抗抑郁药),神经调节药物(加巴喷丁、普加巴林)在治疗CP/CPPS伴随的疼痛和其他的伴随症状偶尔应用,但目前无明确的证据证实其有效性[28]。

前列腺按摩是传统的治疗方法之一,研究显示适当的前列腺按摩可促进前列腺腺管排空并增加局部的药物浓度,进而缓解慢性前列腺炎患者的症状[29]。  但是有研究[30]显示应用前列腺按摩单独治疗CP/CPPS并无明显的疗效,其有效性还有待于进一步研究证实。

研究[31]表明慢性前列腺炎患者存在盆底肌的协同失调或尿道外括约肌的紧张。生物反馈合并电刺激治疗可使盆底肌疲劳性松弛,并使之趋于协调,同时松弛外括约肌,从而缓解慢性前列腺炎的会阴部不适及排尿症状。

中医中药为我国特色的治疗方法,按照中医药学会或中西医结合学会有关规范进行前列腺炎的中医中药治疗,采取辨证论治予以清热利湿、活血化瘀和排尿通淋等方法。中医药治疗前列腺炎虽然是建立在长期经验医学的基础上,但与现代医学的理念(主要从局部、微观的病理生理改变出发)有所不同,它强调从整体宏观出发,把前列腺炎的诊治与患者整体的健康状况综合考虑,辨证论治,所谓的西医治“病”,中医治“人”。有积极的参考意义。

   3.展望

随着我们对于CP/CPPS病因学和发病机制的认识不断进步,对于其治疗的研究也在不断进展。一般来说CP/CPPS的发病过程是从某些诱因(如感染、外伤、过敏等)引起前列腺及其周围的炎症或神经损伤开始的。如果没有及时处理,将导致外周神经以至于中枢神经系统致敏。传统的治疗方法直接作用于这些诱因,使得一些最近才诊断为CP/CPPS的患者不会发展到慢性阶段。在所有的患者(不管是新发现的或是慢性的),己公认的诱因必须处理(如感染)或避免(如骑自行车)。在患者己发展到慢性阶段,免疫调节可能有一定好处。在一些发展为慢性神经性疼痛阶段的患者神经调节可能会是治疗的关键。对于发展到盆底神经肌肉功能障碍的患者局部理疗可能有益于患者。一旦患者发展到中枢神经系统致敏的慢性神经痛的阶段,随后出现焦虑、抑郁等应对机制,此时认知行为疗法可能有效[32,33]。

美国国立卫生研究所-慢性前列腺炎协作研究网络(NIH-CPCRN)和间质性膀胱炎协作研究网络(ICCRN)己经着手进行评价在阿夫唑嗪和阿米替林治疗早期阶段的CP/CPPS的试验。另外还有免疫调节(霉酚酸酯和骁悉),神经调节(阿米替林和普加巴林),理疗和认知行为疗法在治疗己进入慢性阶段的CP/CPPS的试验计划正在进行。希望这些试验能得到减轻症状,增加慢性疼痛的忍受力,减少功能丧失和/或改善CP/CPPS患者的生活质量[34]。

 

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发表于:2010-10-13 23:59

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