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高云朝

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副主任医师 副教授
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医学科普

妊娠期及产后甲状腺功能亢进症诊治要点和管理

发表者:高云朝 2126人已读

1、导致妊娠期和产后甲状腺功能亢进的病因主要有:妊娠期甲亢综合症、弥漫性甲状腺肿伴甲亢(Graves病)、产后甲状腺炎等。

2、妊娠期甲亢综合征:妊娠早期由于血清甲状腺激素结合球蛋白和人绒毛膜促性腺激素HCG的增加等因素,导致血清甲状腺激素增加,进而促甲状腺激素(TSH)反馈性降低,其中约15%左右可低于正常参考范围下限(亚临床甲亢),少数可同时出现TT4和FT4升高(临床甲亢),发生一过性甲状腺毒症(妊娠期甲亢综合征,或HCG相关甲亢),表现为妊娠剧吐伴心悸、焦虑、多汗等,此种情况对孕妇和胎儿没有其他确切不良影响,因此,不主张应用抗甲状腺药物,以对症支持治疗为主,可小量、短期应用β肾上腺素受体阻断剂:每天分次口服普萘洛尔20-30mg;长期服用可能影响胎儿发育、出现胎心过缓及低血糖等,因此,症状缓解则减量、停药。该病与Graves病的主要区别是TRAb阴性、没有甲亢性突眼、无甲状腺肿大、吸碘率不高(妊娠期禁止)、短期可自愈(一般始于孕8-10周,孕14-15周逐渐恢复)等。上海市第六人民医院核医学科高云朝

3、碘摄入问题:妊娠12-20周,胎儿甲状腺逐渐发育成熟并开始利用碘合成、分泌甲状腺激素,因此孕期及产后要保证充足碘摄入。可以通过测定24小时尿碘评价碘营养状况:150-250微克/升为充足,避免过少和过多。我国除沿海地区外,大部分地区以碘缺乏为主,通过普及加碘盐(标准碘盐含量为每克盐含35微克碘左右),普通人基本满足要求;对于妊娠期和产后孕妇而言,建议每天额外补充150微克碘(碘化钾或其复合维生素),也可以通过适当增加海产品来补碘。需要注意的是,碘易挥发,特别遇热后,所以按照含量表计算的碘经过烹饪后其摄入人体的量会大打折扣。

4、抗体问题:弥漫性甲状腺肿伴甲亢(Graves病)、桥本和产后甲状腺炎均属于甲状腺自身免疫性疾病,可出现三个抗体(TRAb、TgAb、TPOAb)部分或全部升高,其中Graves病以TRAb升高为主;桥本和产后甲状腺炎以TgAb和TPOAb升高为主;这些抗体均可以通过胎盘。虽然后2个抗体与不良妊娠结局相关,但并没有确定是否属于因果关系;因此,在目前尚无有效降低抗体药物的背景下,不建议应用左甲状腺素和补硒药物进行干预;TRAb包含刺激性和抑制性的混合抗体,少数可导致新生儿和胎儿甲亢(胎心>170次/分钟,持续10分钟以上、可伴甲状腺肿)或甲减。因此,孕20-24周要检测TRAb,超过正常参考范围上限3倍时,提示密切注意监测胎心、胎儿甲状腺、生长状况、羊水量等;患上述甲状腺疾病的孕妇,同时要筛查其他自身免疫性疾病,如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等。

5、弥漫性甲状腺肿伴甲亢(Graves病):孕期甲亢控制不良可增加不良妊娠结局风险(妊高症、子痫、心衰、早产、流产、低体重儿等)。抗甲状腺药物(丙硫氧嘧啶PTU和甲巯咪唑MMI)可以通过胎盘,均有致畸风险,且MMI稍重(皮肤发育不全、食管或胆道闭锁、颌面部畸形等);妊娠6-8周是抗甲状腺药物致畸的重要时间窗口,5周前停药,理论上可以预防由此引起的胎儿缺陷。如果不宜停药,孕早期首选PTU;中晚期首选MMI;孕期是否用药和用药原则:尽量保证最低有效药量,即:血清FT4/TT4轻微高于参考范围上限。为此,孕前较重的甲亢,建议有效控制后再考虑怀孕;有近期怀孕要求者,建议采用根治性治疗方法:碘131或手术。孕期甲亢初始药量推荐:每天分次口服MMI 5-15mg,或PTU 50-300mg;常规剂量可根据:FT4升高达到或超过正常参考范围上限的1.0倍、1.5倍、2倍以上时,MMI可给予每天10mg、20mg、30mg或以上药量,PTU药量对应上述20倍计算。可小量、短期配合应用普萘洛尔(同上)

6、随访:甲状腺抗体升高、或甲状腺功能异常、或正在接受甲状腺疾病治疗的孕妇,孕早、中期每2-4周检测一次,孕晚期可以降低复查频率。

7、产后和新生儿问题:新生儿甲减/甲亢:一般于出生72小时-7天为筛查时间窗;孕母服抗甲状腺药物导致的新生儿甲减通常一周内恢复;TRAb导致的新生儿甲减或甲亢,可持续3个月左右,需要治疗;先天性甲减则需尽快服左甲状腺素(优甲乐或雷替斯)治疗,一般2个月内获得有效治疗的患者智力发育无明显异常;超过6个月开始治疗者则明显落后。哺乳期中、低药量抗甲状腺药物安全,建议MMI最高20mg/天;PTU最高450mg/天,建议于哺乳后分次口服。

8、产后甲状腺炎:产后甲状腺炎指产后一年内发生的甲状腺自身免疫性炎症,可有短期轻度甲亢,出现心慌、乏力等症状,通常持续1-3个月,甲亢期可口服普萘洛尔对症治疗,不用抗甲状腺药物;甲亢期过后,绝大多数甲状腺功能恢复正常。长期随访表明,部分患者可进展为永久性甲减(需服左甲状腺素药物);因此定期复查很重要,产后一年内建议每2个月复查一次;一年后延长至6个月到每年一次;有产后抑郁的女性建议查甲状腺功能和抗体。

9、碘131辐射问题:妊娠期和哺乳期Graves病禁止碘131治疗;孕前甲亢碘131治疗后半年,在甲状腺激素水平适宜的情况下,可以怀孕;没有碘131引起不良妊娠结局、或对胎儿有不良影响的证据。男性甲亢患者服碘131后也建议半年后授孕,没有碘131导致性功能和精子质量下降等生殖问题的证据。

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发表于:2018-03-17 15:33

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