1、分化型甲状腺癌(DTC)以乳头状癌(PTC)为主,少数为滤泡状癌(FTC)、Hurthle细胞肿瘤;恶性程度低,治愈可能性很大;但其中少数病理亚型如PTC的高细胞型、柱状细胞型、实性亚型、弥漫硬化型、FTC的广泛浸润型、低分化甲状腺癌易发生血管侵犯和远处转移,复发率和死亡率较高。 2、手术方案:①全切或近全切(癌灶>4cm,腺体外侵犯,淋巴结转移、远处转移,满足上述任一条);②符合(癌灶1-4cm+无腺体外侵犯+无淋巴结转移)者,可以全切、近全切、或单侧切除;如果年龄>45岁、对侧有结节、头颈部放射史、或有甲状腺癌家族史者建议全切。③符合(癌灶<1cm+无腺体外侵犯+无淋巴结转移)者,单侧腺叶切除。 3、分化型甲状腺癌术后复发风险分层: 低风险≤2%:需满足以下所有条件:经典型PTC,单灶直径<2cm,或多灶微小癌,局限于腺体内;甲状腺滤泡状癌血管微小侵犯(<4个病灶);≤5个转移淋巴结且直径<3cm,伴或不伴BRAF突变;无远处转移;术后无TgAb干扰下抑制性Tg1cm乳头状癌;>5个转移淋巴结;微小腺体外侵犯;腺体内4cm;腺体外侵犯或未完全切除;已知/怀疑远处转移;任意转移淋巴结>3cm;滤泡状癌广泛血管侵犯(>4个病灶);术后无TgAb干扰下抑制性Tg>10ng/ml。推荐碘131治疗。 4、术后碘131治疗:甲状腺全切或近全切术后,不服优甲乐3-4周并低碘饮食1-2周,如果刺激性Tg<1可暂不考虑碘131;50则远处转移可能大,碘131治疗意义:①清除残余甲状腺组织以便于通过血清甲状腺球蛋白Tg或碘131全身扫描监测病情进展;②探测并清除术后潜在的微小残留病灶,降低复发率;③治疗无法手术切除的局部或远处转移灶。碘131剂量:清甲剂量30-100mCi;颈部(可疑)病灶残留、高侵袭亚型、(可疑)复发、转移病灶100-150mci;肺、骨转移病灶剂量为100-200mCi,对于>70岁患者为100-150mCi,间隔6-12个月重复。 5、TSH抑制治疗:术后第1天或口服碘131后第3天开始服优甲乐或雷替斯,服药一个月验血调整药量:高风险患者控制TSH<0.1mIU/L;中低风险TSH<0.2-0.5;单叶切除的低风险患者、碘131治疗后达到生化治愈的低风险患者TSH<2.0。这样使中高危患者保持轻度药物性甲亢或亚临床甲亢状态,有利于抑制肿瘤复发;但同时,也会增加心脏负担,加重心肌缺血患者的心绞痛,以及老年患者房颤风险,绝经后妇女骨质疏松风险;因此需要权衡利弊,必要时配合心得安或倍他乐克、安定、及补充钙制剂。 6、甲状腺癌术后碘131治疗后的动态疗效评估和复发风险 ①疗效满意:指影像学(-)、抑制性Tg<0.2,或刺激性Tg<1ng/ml者。复发率1-4%,疾病特异性死亡率<1%。 ②疗效不确切:指影像学(-)、抑制性Tg=0.2-1,或刺激性Tg=1-10ng/ml者。复发率15-20%,疾病特异性死亡率1,或刺激性Tg>10ng/ml,或TgAb持续增高者。复发率20%,疾病特异性死亡率<1%。 ④结构性疗效不佳:结构或功能性影像学(+),任何Tg或TgAb。即使经过治疗仍有50-85%的患者呈疾病持续状态,疾病特异性死亡率11-50%。 7、随访:甲状腺癌术后,Tg通常在一个月降至最低水平,碘131治疗后多数于半年内降至最低;甲状腺术后碘131后评估:临床治愈状态:影像学未见可疑病灶+抑制性Tg<0.2μg/L或刺激性Tg10或TgAb抗体持续升高,应进行超声、胸部薄层CT、全身DxWBS、CT、MRI、PET/CT等检查。请注意,DxWBS(1-3mCi)阴性不能排除(摄碘)病灶存在,建议PET/CT检查,或100-200mCi进行RxWBS;如果RxWBS仍然阴性,应归为碘难治性DTC。 8、再次手术问题:少量的淋巴结转移可能是惰性的,可以密切随访;转移淋巴结最短径>8mm(中央区)或10mm(侧颈区),应考虑手术清扫。对于有呼吸道或消化道侵犯的患者,应手术+服碘131治疗(RAI)和/或外放疗;脑转移患者以手术+立体定向外照射。 9、外放射治疗:是除手术之外的主要脑转移治疗方法;其他部位的复发/转移病灶可作为手术、碘131治疗的补充,主要是姑息治疗。 10、对于持续存在的不能手术、且碘131无效的复发、转移病灶,如果疾病稳定或进展缓慢,则继续行TSH抑制治疗;如果短期进展加快、引起临床症状可考虑靶向药物(索拉菲尼等)治疗。 本文系高云朝医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。