甲状腺疾病大全

公元952年，西班牙的Albucasis施行首例甲状腺结节切除术获得成功，掀开了甲状腺外科治疗的历史。继而由于甲状腺手术出血凶猛，死亡率高达50％以上而无人敢于问津。1909年，瑞士伯尔尼大学的Koeher，使大宗甲状腺手术病例的死亡率降至0.5％而获得诺贝尔奖。其规范化手术原则推进了现代甲状腺外科的发展。目前，甲状腺手术的死亡率已降至0.05％，几乎接近于零[1]。
甲状腺结节发病率很高为常见疾病，大多数为良性结节，少数为恶性肿瘤，近年随着各项检测技术的进展，甲状腺结节的诊断及治疗有了很大进步，随着甲状腺结节发病率的不断增多，其诊断和治疗亦有不少新观点与新方法，现综述如下。
1甲状腺结节的发病率
各种甲状腺疾病都可以表现为结节，国内综合各地报道临床检查单发甲状腺结节者，癌肿的发病率达15.6％～28.7％，而多发甲状腺结节癌肿发病率一般不超过10％；故单发结节恶性程度高[2]。有报道美国及北美成人单发结节达4％～6％左右[3]。其中女性占6.4％；男性1.5％。儿童中不常见，发病率为0.22％～1.5％。随年龄呈线性增加。80～90岁组间60％～80％的人有结节。最近超声研究提示50岁以上受试者中50％有明显的甲状腺结节。
2甲状腺结节的类型及特征

2.1甲状腺囊肿

占甲状腺结节的15％～20％。囊肿可因结节局部贫血导致组织坏死，结节液化而成。小囊肿无症状，质软。巨大囊肿才产生压迫症状，有学者报道经手术治疗的囊肿甲状腺癌占32％～43％，胶质结节占25％，因此部分甲状腺囊肿是恶性的。

2.2胶质结节
常见地方甲状腺肿和结节性甲状腺肿，单发少见。女性发病高于男性，尤其在青春期、妊娠期。早期甲状腺轻度肿大，软而光滑无不适，随着腺体增大，可出现压迫症状，但甲状腺功能正常。甲状腺肿性结节多年后可发展成毒性结节。毒性结节可引起甲状腺功能亢进；有癌变可能。有报道甲状腺胶样结节患者中癌的发生率为4％[4]。
2.3甲状腺腺瘤

多发生30岁以上女性，腺瘤可分为滤泡型及乳头型两种。后者大部分是恶性的。腺瘤多为单个圆形或椭圆形，质坚硬无压痛及粘连，如有血供障碍可造成坏死、钙化、囊性变等。一般无临床症状。腺瘤可长期维持原状或缓慢长大或发生退行性病，也可转归自主功能结节或癌变。

2.4 自主功能性甲状腺结节

多见中年女性，结节为滤泡组织，但腺瘤为自主性的，不受垂体TSH的控制，也不是由甲状腺刺激性抗体引起。表现甲亢症状，结节的性质与腺癌无区别，通常为良性极少恶变，核素扫描为“热结节”。

2.5慢性淋巴细胞性甲状腺炎
中青年女性多见，起病慢，甲状腺肿大无疼痛，质地坚韧而有弹性，z／3以上患者有甲状腺大及结节[5]。早期有甲亢症状，晚期及慢性期常呈低功表现。TM—Ab、TG—Ab增高，甲状腺过氧化酶抗体明显增高[6]。
2.6亚急性甲状腺炎
多发生上呼吸道感染后，发病急伴体温高，甲状腺一侧肿胀压痛，可伴有结节。疼痛放射至耳、枕部。多数病人病情较轻。数周后累及对侧甲状腺可反复发作、缓解。有一过性甲亢表现。放免T3、T4增高、血沉快，131I摄取率显著降低，TPO过氧化酶抗体阳性，B超示甲状腺低回声不均质改变。肾上腺皮质激素治疗效果好。
2.7 甲状腺癌
大多发生青壮年女性高于男性，单发结节多。文献报道甲状腺癌发病率达3％～23％[5]。可能与桥本氏甲腺炎的甲状腺滤泡上皮增生及血清TSH水平增高有关。小病变一般无症状，也不易触及，大多数病例都因出现颈部肿块或淋巴结而被发现。有下列情况提示有甲状腺癌的可能：①有既往头、颈部放疗；②甲状腺结节增大较快，形态不规则，质地硬或固定者；③伴有质硬的颈淋巴结肿大；④有周围组织侵犯现象如声带麻痹、嘶哑，颈交感神经麻痹，呼吸吞咽困难；⑤甲状腺扫描为冷结节；⑥B超示甲状腺区低回声团块；⑦血清降钙素、组织胺酶升高(髓样癌)；⑧高甲状腺球蛋白血症(滤泡状或乳头状癌)；⑨甲状腺肿瘤特异性标记物检测阳性(Ret、Trk、Ras，端粒酶、P53等)[4]。
3甲状腺结节的诊断

3.1血液检查

血清降钙素测定是甲状腺髓样癌存在的有效指标，新近报道甲状腺肿瘤特异性标记物检测有助于鉴别良、恶性肿瘤。T3、T4、TG—Ab、TM—Ab、TPO对甲状腺炎(慢性或亚急性)有一定的分辨作用，甲状腺球蛋白对自主功能结节有诊断意义。

3.2超声检查
资料显示，高频超声对甲状腺疾病的敏感性在97％以上，区分结节囊实性的符合率亦在90％以上。因其可清楚分辨小至直径2mm左右的结节，故常可发现早期体检不能触及的隐匿性病灶[7]。彩色多普勒超声(color doppler flow imaging，CDFI)主要用于检查甲状腺病变血流动力学变化。急性甲状腺炎、甲状腺功能亢进、功能自主性结节或增生活跃的良性结节所需血供增多，可出现高速血流或血流信号增加。但其对于良恶性结节的鉴别缺乏特异性，故CDFI应与核素扫描结合分析。甲状腺腺瘤97.8％是单发结节，其声像图为在回声正常的甲状腺组织中，显示单个形态规则、包膜完整、境界清晰、伴有晕环，仅在周边显示血流信号的回声均匀或伴有液化区的混合性回声结节灶[8]。囊性单发结节约80％是良性，其囊性部分所占比例大于实性部分；恶性囊性结节则相反，囊性部分所占比例小，囊壁不光滑，60％伴有粗糙不规则或砂粒状钙化[7]，可资鉴别。结节性甲状腺肿几乎都是多发结节(multi—nodulargoiter)，声像图表现为在非对称肿大甲状腺内，出现大小不等、形态各异、回声不一，无包膜，无晕环，无血流信号的多个实性或囊性结节灶。表现为单发结节的结节性甲状腺肿，多数可误诊为腺瘤性结节，但结节性甲状腺肿的单发结节多无包膜、无晕环，亦无周边血流信号，结节周围的甲状腺组织回声亦不正常。甲状腺癌约占甲状腺单发结节的20％～30％，多发结节的1％～6％[8]。声像图表现为不均匀低回声单发实性结节，结节纵径大于横径，形态不规则，边界不清，无完整包膜，无晕环；周围组织受侵犯可出现伪足、蟹足样改变和毛刺状外突，或有肿大淋巴结；可伴粗糙不规则或砂粒状钙化强回声及后方声衰减；癌灶内可出现高速血流、血流信号增加或血流流向紊乱。但微小癌(<1cm)边缘可以清晰，回声可以均匀，亦有少数癌肿可伴晕环。少见的Hurthle细胞癌则均表现为包膜完整，境界清晰，形态规则呈圆或椭圆形，内部为均匀细密点状回声。少数(15.8％)乳头可呈囊性表现，囊内有实性突起回声不均匀，多见有点状强回声。髓样癌则很少囊性变，边界亦清楚，圆形或呈分叶状等。这些难以发现声像图特征性表现的癌结节，常须在超声引导(ultrasound—guided)下进行细针穿刺细胞学检查(fine needle aspiration cytology，FNAC)，以免漏诊[7，8]。
3.3放射性核素扫描
根据结节摄取放射性核素的能力，可将扫描图分为冷、热、温结节。最终用的是131I和99mTC。甲状腺结节中80％是冷结节；15％温结节；冷结节中10％～15％是恶性∞1。缺点是特异性和敏感性差。国外现已不再把扫描作为结节的常规或首选诊断。其它显像技术如核磁共振、CT、ECT等均不比131 I和99mTC有效，仅供参考。放射性核素扫描可记录甲状腺结节的功能状态，对异位甲状腺的检出及寻找甲状腺癌的转移灶，具有实用价值，曾作为甲状腺结节的首选检查方法。但其在诊断直径<1.0em的结节及甲状腺外周和峡部结节时有局限性，因此近年来其首选地位已逐渐被b超及fnac所取代[8]。< span="">
3.4 x线摄片
颈部和胸部摄片的主要目的是[9]：(1)了解甲状腺部位有无钙化影，以提示是否恶性结节；(2)术前了解有无气管受压情况；(3)了解肺和纵膈有无转移灶。由于x线的辐射对人体有一定的伤害，目前已不作为首选检查，仅限于无条件作CT或磁共振(MRI)者。
3.5 CT扫查及MRI

正常甲状腺含碘丰富，CT可以清楚显示，注射造影剂后有明显的密度增强现象，除显示结节部位、大小、数量外，还可观察结节的均匀度、边界和钙化等图像，对甲状腺结节的性质可提供重要依据。特别是薄层扫描，不仅可准确对甲状腺结节进行定位，并可根据CT值大致估计结节的性质及甲状腺与周围组织的关系和发现癌转移病灶。其对恶性甲状腺结节的判断标准与超声相似。由于CT扫描范围大，对颈部肿大淋巴结更易显示，且可通过其中部密度值的高低，来判断是否为转移性淋巴结。但一般扫描的层距和层厚为5mm，对小于5mm的病灶有漏诊可能。MRI主要对软组织具有较高分辨率，能较清晰分辨良恶性结
节，患者在检查中无x线摄入，在甲状腺的辅助检查中有取代CT的趋势[8—9]。
3.6甲状腺针吸活检
是一项细胞学水平的诊断方法。也是目前诊断甲状腺结节的最佳方法，无副作用及并发症患者易接受。准确率达96％以上[10]。有报道美国甲状腺结节发病率为4％，但其中仅5％～10％极少数为恶性病变需手术治疗[11]。由于缺乏可靠的区别良、恶性结节方法，致使许多良性结节也做了手术切除。应用甲状腺针吸活检后情况大为改观，使需甲状腺切除的病人由62％减少43％，而手术病人癌肿百分比由14％上升至29％。活检结果与术后组织病理检查对比表明，诊断符合率为72％～98％。尽管该方法诊断良恶性结节最敏感，最可靠，但仍存在着一定的局限性和假阳性等缺点。穿刺过程可以重复操作，对针吸标本近年做细胞培养，免疫电镜检查，相关癌基因Ret、Trk、Ras、Gap、TSHR、以及抑癌基因P53检测[12]。
3.7肿瘤标记物检测
有助于对甲状腺结节的良恶性作出早期诊断。血清降钙素被认为是甲状腺髓样癌的肿瘤标记物，有报告67例血清降钙素升高的甲状腺结节中，有29例经病理检查证实为髓样癌[13—14]。研究发现，甲状腺过氧化物酶(thyroidperoxida se，TPO)多在正常甲状腺组织及良性甲状腺疾病中表达，而CD26作为分化性甲状腺癌标记物，CD97作为未分化性甲状腺癌标记物，三者联合检测可进一步提高诊断准确性[15一17]。对于FNAC．标本甚至术中冷冻检查亦不易区分的良恶性滤泡性肿瘤，可检测其端粒酶活性(te—lomerase activity)，正常甲状腺组织无活性，良性肿瘤阳性率19％，而恶性肿瘤100％有端粒酶活性表达[18-19]。
4甲状腺结节的治疗
甲状腺结节实际上代表着一系列性质不同的疾病，如炎症、自身免疫性、先天性、肿瘤等，可根据各种检查及甲状腺穿刺活检的结果作适当处理。①良性结节可观察；②恶性者手术；③可疑查B超、131I扫描．99mTC；④不合格
标本重复针吸活检。

4.1手 术

所有恶性结节包括其它癌症转移到甲状腺引起结节，扫描冷结节，良性结节有压迫症状或近期生长迅速有恶变可能者均应手术。
4.2131I治疗限于自主功能的无法再手术残余癌肿，一般用100 150mci131I；对自主高功能腺癌可因固定15mcil31 I治疗或用较大剂量30～60mci。
4.3放射治疗

对未分化甲状腺癌、甲状腺淋巴癌或切除未尽又复发者，可用外放射治疗如γ刀，直线加速器等。

4.4化 疗

分化不良的甲状腺癌，已远处转移，可用化疗，常用5一氟脲嘧啶、环磷酰胺、争光霉素等。

4.5 多发结节的处理
甲状腺多发结节绝大多数是地方性甲状腺肿，多结节性癌仅占1％～6％。故可先试行甲状腺素TSH抑制治疗3～6个月[5]，但疗效有争议。有认为，应用甲状腺素可预防结节增大和新结节的出现，其剂量应以TSH轻度抑制为准，TSH 0.1～0.5 mU／L，时间6～12个月，有效可以减量。但长期TSH抑制治疗(TSH<0．1 m U／L)可引起房颤和骨矿物质丢失，因此，对于绝经后妇女伴有骨质疏松或老年人伴有心脏病者应慎用。有研究显示，给予左旋甲状腺素200 p．g，TSH<0.1>2～3 em者抑制治疗反应更小。抑制治疗的远期疗效亦不理想，通常停药后结节又增大[20]。因此如抑制治疗无效，结节增大，出现压迫症状或影响生活和美观；同时自身抗体阴性者，需手术治疗[5]。鉴于我国碘过剩的现实，对于地方性结节性甲状腺肿，无论其有无压迫症状，及早手术是必要的，尤其补碘之前发病的40岁以上病人，更应以手术治疗为主。对于尚无恶变的患者，应执行尽量切除病变结节，力求保留更多正常甲状腺组织的个体化方针[21]。术后服甲状腺片至少半年，维持T3，T4于正常上限，TSH于正常下限即可[5]。
4.6 微小癌的处理
已知地方性甲状腺肿高发区的甲状腺癌发病率亦随之升高。地方性甲状腺肿良性结节与恶性结节的并存率国外为4％～17％，国内报告为0.63％～3.7％；自主功能性结节与甲状腺癌的并存率为1.2％～10.7％[21,22,23]。甲状腺良性结节并存甲状腺癌的机制目前仍不清楚，一般认为与TSH刺激有关[23]，TSH可以引起甲状腺滤泡上皮增生，并逐渐形成结节或腺瘤，其间可有滤泡上皮乳头状增生及血管再生，部分病例可因此发生乳头状癌或滤泡癌[25]。此外，地方性甲状腺肿的结节在长期患病期间，经历了增生、坏死、炎症等病理过程的局部刺激，尤其服用碘化食盐之后，甲状腺的贮碘量多于正常数十倍，致细胞周期增殖指数值(proliferatingindex，PI)和生长活跃区滤泡上皮细胞异倍体率明显增高，使地方性甲状腺肿各个结节逐步地、多中心多阶段地缓慢走向恶变，且恶变结节常表现为微小癌。而地方性甲状腺肿的微小癌是必须手术切除的，并按甲状腺癌的手术原则进行。因此，地方性甲状腺肿病人的结节迅速增大、变硬、移动性差，以及B超发现低回声结节中出现沙粒样强回声光点，或出现颈淋巴结肿大时，均应行FNAC和积极手术治疗[21]。而在非缺碘地区，则有学者主张，直径1.0am以下的微小癌可观察其经过而不急于手术切除[24]。亦有人认为，绝大多数微小癌进展极为缓慢甚至消退，对无转移的微小癌不必施行任何治疗[25]。