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华中科技大学同济医学院附属同济医院 器官移植外科

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论文精选-肝移植

保留门静脉-腔静脉血流的肝移植实验研究

发表者:宫念樵 1916人已读

叶启发 文志向 曾凡军 陈知水 宫念樵 周平 刘慎微 夏穗生

    为探讨犬肝移植的新术式,以及不采取静脉转流的可行性,施行了犬保留门静脉-腔静脉(门-腔)血流的背驮式肝移植术。受体在切除自体肝之前先将肠系膜下静脉与右肾平面以下的下腔静脉行侧侧吻合,建立门-腔血流通路,然后再行原位肝移植术;测定受体切肝及植肝等5个时限的血流动力学参数。结果5只犬有4只存活,在下腔静脉及门静脉吻合后5~10分钟即有胆汁分泌。血流动力学的有关指标表明,造成心血管系统不平衡、肾瘀血、胃肠瘀血等危险因素被解除。认为本术式更符合人的内环境及生理,避免了静脉转流术的各种弊端,为无转流泵的中心施行肝移植找到了新的途径。华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植外科宫念樵
  关键词 肝/移植  血液动力学  侧枝循环

Experimental studies on the liver transplantation with the preservation of portal and venecave blood flow Ye Qifa, Wen Zhixiang, Zeng Fanjun, et al. Institute of Organ Transplantation, Tongji Medical University, Wuhan 430030  Abstract In order to investigate a new procedure for dog liver transplantation and the reliability of not using vein bypass, piggyback liver transplantation was performed with the preservation of portal and venecave blood flow. The experimental animals (hybrid dogs) were divided into three groups. The donor operation is similar to the standard liver procurement. The recipient was preserved the IVC and established the bypass bridge between portal vein and IVC. The hemodynamical parameters were monitored during operation. The results showed that this technique could substitute for the traditional veins bypass.   Key words Liver/transplantation Hemodynamics Collateral circulation

  众所周知,经典式及背驮式动物肝移植如不行静脉转流(VB)术,动物将很难耐受手术。为此,笔者设计了肠系膜静脉-下腔静脉(IVC)架桥术,以期解决这一棘手问题。我们自1994年12月至1995年12月进行了保留门静脉-腔静脉血流的背驮式肝移植实验研究。报告如下。

材料与方法

  一、材料:选用本地杂交犬共计15只,雌雄不限,供体组5只,体重1425kg,受体组5只,体重1932kg,输血组5只,体重2438kg

  1.麻醉:肌肉注射氯胺酮1015mg/kg,静脉穿刺后滴入地西泮1015mg,气管插管后以呼吸机控制呼吸。以普鲁卡因、琥珀胆碱复合液维持麻醉。
  2.血流动力学变量监测:右侧颈内动脉、静脉分别置入F-Swan-Ganz导管,经压力换能器连接HP全功能监测系统(HP54S),在持续压力曲线监测下置入肺动脉,经颈内动脉监测动脉压。并置导尿管观察术中尿量。
  3.监测项目:心率(HR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、肺毛细血管楔压(PCWP)、心脏排血指数(CI)、下腔静脉压(IVCP)、肾灌注压(RPP=MAP-IVCP)及尿量(UF)

  附表 血流动力学监测结果

监测
时限
HR
(1/min)
MAP
(kPa)
CVP
(kPa)
PCWP
(kPa)
CI
(ml·s-1*m-2)
ICVP
(kPa)
RPP
(kPa)
UF
(ml/h)
T0122±1.611.7±2.60.85±0.50.92±0.371.7±1.20.94±0.710.8±0.940~90
T1132±1411.4±1.80.54±0.40.78±0.563.3±1.20.62±0.610.8±1.240~90
T2132±1612.4±0.90.78±0.60.70±0.551.7±0.30.86±0.811.6±0.140~90
T3124±1511.8±2.40.86±0.60.91±0.660.0±0.60.94±0.70.96±0.840~90
T4126±1411.3±1.90.87±0.60.93±0.468.3±1.10.96±0.810.4±1.140~90

  二、方法:

1.血流动力学监测:分5个时限:T0:为解剖第一肝门前;T1:为阻断肝静脉时;T2:为无肝期时;T3:为开放门静脉后;T4:为肝动脉吻合后。
  
2.手术方法:
  供体手术:供体手术系采用我所经典的供肝切取法
1],进入腹腔后探查各脏器,于膈下首先游离腹主动脉,再游离肠系膜上静脉,于腹主动脉及肠系膜上静脉插管行快速灌洗,原位分离切取供肝。然后修整供肝,浸泡于14℃保存液内待移植。
  受体分流术:剖腹后,首先分离肠系膜下静脉及右肾平面以下的
IVC,将肠系膜下静脉与IVC行侧侧吻合(1),或以直径6mm硅胶管置入肠系膜下静脉及IVC(2),钳闭门静脉(PV)后血流自肠系膜下静脉汇入IVC,完成受体分流术。


  植肝术:首先将供肝肝上IVC与受体IVC行端侧吻合,或行侧侧吻合,继之行PV端端吻合,然后钳闭肠系膜下静脉至IVC的分流,自供肝肝下IVC放出血液50~100ml,结扎供肝肝下IVC,开放肝上IVC。检查供肝无出血后,行肝动脉端端吻合。受体胆总管结扎,移植肝的胆总管引出体外,观察胆汁分泌情况。

结  果

  一、本组5次实验的受体血流动力学检测结果:见附表。

  二、本组实验动物存活情况:因实验旨在观察术中血流动力学情况,全组动物均能承受手术。在完成IVC及PV血管吻合后5~10分钟均见胆汁溢出,4只动物存活8~11小时,1例术后4小时死于出血及肺水肿。1次预备实验及2次小动物(兔)实验未统计在内。

讨  论

  一、经典式肝移植(SOLT)的弊端:SOLT的实践证明,由于阻断了PV和IVC,使下半躯体及腹腔脏器淤血、水肿,回心血量减少1/3至1/2,出现低血容量性休克,术中需大量输血、输液。而无肝期造成的酸中毒、高血钾、液体负荷、肺水肿、出血倾向以及胃肠道淤血、细菌酵解产生的大量内毒素,是受体术中和围手术期死亡的主要原因[2]

  二、转流术的利弊:尽管Shaw等[3]在无肝期使用了心脏循环设备,建立了VB,维持了血流动力学的稳定,并改进了离心泵和转流技术,提高了手术的安全性,但VB术的操作费时、易导致血栓形成和栓塞、血细胞机械性破坏、转流切口的淋巴水肿、内环境的不稳定性等缺点,亦给移植医师造成一些困难。值得指出的是,转流泵的昂贵价格也限制了其在肝移植中的应用,而将昂贵的转流泵用于实验,更使研究者望而生畏。

  三、背驮式肝移植的优点:背驮式肝移植问世以来,很快被肝移植医师们接受,在有转流设备的单位仍使用其完成第一、二、三肝门的解剖分离,术者有很大的安全感,而没有该设备的单位因背驮式肝移植明显缩短了无肝期,无下肢及肾淤血危险,短暂的胃肠道淤血对机体内环境并无大的干扰,使该技术很快应用于各种肝移植。而要使动物实验得以顺利进行,克服胃肠淤血致术中及围手术期动物的死亡成为重要课题。

  四、保留门静脉-腔静脉血流的合理性:血流动力学资料表明,在肝血流阻断、门静脉-腔静脉分流后,MAP显著增加,无肝期更高(P0.05),肝再灌注后逐步恢复正常。CIPCWP无显著改变。无肝期CVP由0.54±0.4kPa增至0.78±0.6kPa,RPP由10.8±1.2kPa增至11.6±0.1kPa,与T0期的差异不显著。
  由于保留了PVIVC血流,无肝期的心脏充盈压、MAPRPP等指标表明,有潜在危险性的心血管系统不平衡、肾淤血、胃肠淤血、内毒素产生、酸中毒和高血钾等均被解除。在大量的并发症中,肾功能衰竭最严重,淤血损伤的肾脏可由于肝脏释放的血管不稳定因子而加重损害。本组动物的尿量始终保持在4090ml/h,说明该技术避免了肾损害,有利于术后早期使用环孢素AFK506、甲泼尼龙、硫唑嘌呤等免疫抑制剂。
  血流动力学变量观察表明,保留门静脉-腔静脉血流的分流术有利于人体内环境的稳定,在施行背驮式肝移植前建立门静脉-腔静脉分流通路,既不影响血流动力学及内环境稳定,又避免了VB术的各种弊端,并为无转流泵的单位施行肝移植找到了新途径,也为动物实验提供了新模型。

  作者单位:430030 武汉,同济医科大学附属同济医院器官移植研究所

参考文献
1 夏穗生主编.器官移植学.上海:上海科学技术出版社,1995.178-181.
2
 叶启发,陈实,周平,等.背驮式肝移植技术在同种原位肝移植中的应用.中华医学杂志,199711871-872.
3
 Shaw BW, Martin DJ, Marquenz JM, et al. Venous bypass in clinical liver transplantation. Ann Surg, 1984, 200:524-526.

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发表于:2009-04-24 20:54

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