会阴侧切对女性盆底功能的近期影响

会阴侧切对女性盆底功能的近期影响李海英，王忠民，吴晓爽，吕 冲，石 媛，杜春霞，姜宏
摘要: 目的
探讨常规会阴侧切与非会阴侧切两种方式对女性盆底功能的近期影响。方法 回顾性分析 2012 年1 － 7 月在大连市妇产医院经阴道自然分娩的单胎头位足月初产妇共 116 例。其中侧切组 70 例，非侧切组 46 例，分娩后 6 ～8 周由专人对产妇临床症状、盆底功能和结构进行检测评估。结果 分娩后侧切组压力性尿失禁、会阴疼痛发生率高于非侧切组( P ＜0. 05) ; 分娩后侧切组与非侧切组盆腔脏器脱垂发生率差异无统计学意义( P ＞0. 05) ; 分娩后Ⅰ类肌纤维损伤: 侧切组肌电值、肌力损伤及疲劳度重于非侧切组( P ＜ 0. 05) ; 分娩后Ⅱ类肌纤维损伤: 侧切组肌电值损伤重于非侧切组( P ＜0. 05) ，侧切组与非侧切组肌力损伤及疲劳度差异无统计学意义( P ＞0. 05) ; 分娩后侧切组膀胱尿道后角和膀胱颈活动度大于非侧切组( P ＜ 0. 05) 。结论会阴侧切对女性盆底结构功能损伤重于非会阴侧切。会阴侧切可有效缩短产程，但不能对近期盆底功能起到保护作用。
关键词:
盆底功能障碍性疾病; 会阴侧切; 盆底功能; 膀胱尿道后角; 膀胱颈活动度
中图分类号: R713 文献标志码: A
Effect of episiotomy on the short-term function of the pelvic floor． LI Hai-ying，WANG Zhong-min，WU Xiao-shuang，L? Chong，SHI Yuan，DU Chun-xia，JIANG Hong． Department of Gynecology，Maternity Hospital of Dalian，
Dalian 116033，ChinaAbstract: Objective To explore the effect of routine episiotomy and non-episiotomy on the short-term function of thepelvic floor function． Methods One hundred and sixteen healthy primipara women were interviewed at 6-8weeks post-，who delivered naturally in Maternity Hospital of Dalian between Jan． 2012 and July 2012 ，episiotomy group( n =70) ，non- episiotomy group( n = 46) ． The two groups were compared in patients with post-natal clinical symptoms，pelvicfloor function and structure by hand at 6 ～ 8 weeks postpartum ． Results The prevalence of stress urinary incontinence( SUI) and perineal pain after delivery in the episiotomy group was higher than the non-episiotomy group respectively ( P＜ 0. 05) ． The prevalence of pelvic organ prolapse ( POP) between the episiotomy group and the non- episiotomy grouphad no significant difference( P ＞ 0. 05) ． Class Ⅰmuscle fibers after delivery，the EMG value ，muscle damage and fa-tigue of the episiotomy group were injured more seriously than the non-episiotomy group ( P ＜ 0. 05) ，Class Ⅱ muscle fi-bers damage after delivery，the EMG value of the episiotomy group was injured more seriously than the non- episiotomygroup ( P ＜ 0. 05) ． Muscle damage and fatigue had no significant difference between the episiotomy group and the non-e-pisiotomy group ( P ＞ 0. 05) ． After delivery ，the posterior urethrovesical angle( PUVA) and mobility of the urethrovesicaljunction ( UVJ-M) of the episiotomy group was greater than the non-episiotomy group respectively ( P ＜ 0. 05) ． Conclu-sion Episiotomy injures on pelvic floor structure and function more seriously than non-episiotomy． Episiotomy can short-en the birth process effectively，but it could not play a protective role on recent pelvic floor function．
Keywords: pelvic floor dysfunction disease ; episiotomy; pelvic floor function; posterior urethrovesical angle; mobility of
urethrovesical junction
盆底功能障碍性疾病是一个在全球范围内日益受到重视的社会卫生问题。国内外流行病学调查均表明妊娠和分娩是盆底功能障碍最主要的病因。会阴侧切一直作为分娩时保护会阴、防治会阴Ⅲ度裂伤的一种常规措施。会阴切开的主要目的是为了在胎儿娩出时扩大阴道出口，缩短产程;另一目的是避免盆底过度伸展，以免产后盆底松弛，降低对性功能的损害，减少尿便失禁的风险[1］。但阴道分娩中会阴侧切是否对盆底功能有保护作用，国内外尚无一致的观点。本研究检测产后 6 ～8 周妇女盆底疾病发生情况、盆底功能及盆底结构的变化，旨在了解阴道分娩中会阴侧切对女性盆底功能的影响。
1 资料与方法
1. 1 研究对象 回顾性分析 2012 年 1 至 7 月在大连市妇产医院经阴道自然分娩的单胎头位足月初产妇，在产后 6 ～8 周于我院盆底中心进行盆底功能检查者 892 例。入组标准: 均无内、外科合并症，无阴道助产，年龄 25 ～ 35 岁，孕周 37 ～ 42 周，第一产程时间≤24 h，第二产程时间≤2 h，产妇分娩前后体重指数 19 ～ 25，新生儿出生体重 2500 ～4000 g，符合上述条件者共 116 例。其中侧切组( 会阴常规侧切分娩: 侧切角度为会阴正中线偏离45°，长 4 ～ 5 cm) 70 例，会阴自然裂伤即非侧切组( 阴道皮肤黏膜正常 4 例、Ⅰ度裂伤 24 例、Ⅱ度裂伤18 例、无Ⅲ度及以上裂伤者) 46 例，两组产妇盆底相关因素( 年龄、孕周、产程时间、新生儿体重等) 比较均无统计学意义( P ＞0. 05) 。两组一般资料比较见表 1。会阴侧切适应证仅限于胎儿窘迫
需缩短产程者。
表 1 两组一般资料比较

1. 2 方法
1. 2. 1 问卷调查 采用国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表，在产妇分娩后 6 ～ 8 周随诊时，医生询问后登记填写; 分娩后 6 ～8 周随诊时询问有无疼痛病史，临床查体验证有无阴道疼痛。
1. 2. 2 盆腔脏器脱垂 采用 POP-Q 评分对产妇盆底脏器有无脱垂进行评估。
1. 2. 3 盆底功能检测 采用法国 PHENIX 盆底检测仪 U2 机进行盆底功能检测( 肌电位、肌力、疲劳度) 。
1. 2. 4 盆底结构 盆底超声测量静息状态膀胱尿道后角( PUVA-r) 和最大应力 valsalva 动作时膀胱尿道后角( PUVA-s) ; 盆底超声测量静息时尿道膀胱连接部与应力时尿道膀胱连接部的直捷距离( UVJ-M) 。
1. 3 诊断标准
1. 3. 1 压力性尿失禁( SUI) 诊断标准 按照 ICS制定的标准，产妇在产前或产后 6 ～ 8 周运动、打喷嚏或咳嗽等腹压突然增加的情况下，出现不自主的尿液溢出。
1. 3. 2 盆腔脏器脱垂 ( POP ) 诊断标准 采用POP-Q 临床分期: 产妇在产前或产后 6 ～ 8 周处于最大脱垂状态时检查，Ⅰ期: 脱垂最远端在处女膜平面上 ＞ 1 cm。Ⅱ期: 脱垂最远端在处女膜平面上≤1 cm。Ⅲ期: 脱垂最远端超过处女膜平面 ＞1cm，但不大于 TVL( 阴道总长) － 2 cm。Ⅳ期: 下生殖道呈全长外翻。
1. 3. 3 盆底肌肌电值、肌力及疲劳度标准 盆底肌肌电值正常 20 ～ 30 μV; 盆底肌力正常分为 5级，Ⅳ级以下者，确诊为肌力受损; 疲劳度正常为 0［2］。
1. 3. 4 盆 底 超 声 诊 断 标 准 正 常 范 围，PUVA-r ＜ 95°，PUVA-s ＜ 120°; UVJ-M≤1. 0 c［3］。
1. 4 统计学处理 采用 SPSS15. 0 进行统计学检测，计量资料采用 t 检验，计数资料采用 χ2检验，P ＜ 0. 05认为差异有统计学意义。
2 结果
2. 1 两组产妇发生 SUI 情况 分娩前侧切组 SUI的发生率为 35%( 25/70) ，非侧切组 SUI 的发生率为 30%( 14/46) ，两组分娩前 SUI 发生率比较，差异无统计学意义( P ＞0. 05) ; 分娩后侧切组 SUI 发生率为 23% ( 16/70) ，非侧切组 SUI 的发生率为9% ( 4 /46) ，两组分娩后 SUI 发生率比较，侧切组明显高于非侧切组，差异有统计学意义 ( P ＜0. 05) 。
2. 2 两组产妇发生盆腔脏器脱垂情况 侧切组分娩后盆腔脏器脱垂的发生率为 21%( 15/70) ，非侧切组分娩后盆腔脏器脱垂的发生率为 18%( 8/46) ，两组分娩后盆腔脏器脱垂发生率比较，差异无统计学意义( P ＞0.05) 。
2. 3 两组产妇发生阴道疼痛情况 侧切组分娩后会阴疼痛发生率为 33%( 23/70) ，非侧切组分娩后会阴疼痛发生率为 4%( 2/46) ，两组分娩后会阴疼痛发生率比较，差异有统计学意义( P ＜0. 05) 。
2. 4 两组产妇盆底功能检测
2. 4. 1 两组产妇发生肌力损伤情况比较 分娩后Ⅰ类肌纤维肌力损伤情况: 侧切组发生率为93% ( 65 /70) ，非侧切组发生率为 76% ( 35 /46 ) ，两组肌力损伤发生率比较，侧切组明显重于非侧切组，差异有统计学意义( P ＜ 0. 05) ; 分娩后Ⅱ类肌纤维肌力损伤情况: 侧切组发生率为 83%( 58/70) ，非侧切组发生率为 72% ( 33/46) ，两组肌力损伤发生率比较，差异无统计学意义( P ＞0. 05) 。
2. 4. 2 两组产妇盆底肌肉疲劳度比较 分娩后
Ⅰ类肌纤维疲劳度: 侧切组疲劳度( 9. 1 ± 1. 3) % ，非侧切组疲劳度( 6. 2 ± 1. 1) %，侧切组明显高于
非侧切组，差异有统计学意义( P ＜0. 05) 。分娩后Ⅱ类肌纤维疲劳度: 侧切组疲劳度( 3. 2 ± 0. 6) % ，
非侧切组疲劳度( 2. 8 ± 0. 4) %，两组疲劳度比较差异无统计学意义( P ＞0. 05) 。
2. 4. 3 两组产妇盆底肌肌电值比较 分娩后Ⅰ类肌纤维肌电值: 侧切组肌电值( 3. 2 ± 1. 5) μV，非侧切组肌电值为( 6. 2 ± 1. 8) μV，两组肌纤维肌电值比较，侧切组明显低于非侧切组，差异有统计学意义( P ＜0. 05) ; 分娩后Ⅱ类肌纤维肌电值: 侧切组肌电值( 5. 3 ± 1. 6) μV，非侧切组肌电值为( 8. 2 ±1. 4) μV，两组肌纤维肌电值比较，侧切组明显低于非侧切组，差异有统计学意义 ( P ＜0. 05) 。
2. 5 两组产妇膀胱尿道后角及膀胱颈活动度检测情况比较
2. 5. 1 分娩后超声测量 PUVA-r 和 PUVA-s 侧切组 PUVA-r ( 92. 1 ± 19. 9) °，PUVA-s ( 126. 7 ±
24. 1) °; 非侧切组 PUVA-r( 75. 2 ± 23. 3) °，PUVA-s( 101. 3 ± 23. 6) °。侧切组 PUVA-r 和 PUVA-s 均高于非侧切组，差异均有统计学意义( P ＜0. 05) 。
2. 5. 2 分娩后超声测量 UVJ-M 侧切组 UVJ-M( 1. 4 ±0. 7) cm 明显高于非侧切组 UVJ-M( 0. 6 ±0. 6) cm，差异有统计学意义( P ＜ 0. 05) 。
3 讨论
全球流行病学资料显示，全球高达 70% 的女性患有盆底功能障碍性疾病，其中 50% 的妇女有POP。而中国的 POP 发生率高于其他国家; 子宫脱垂合并阴道前壁或后壁同时脱垂的发生率为67% ～ 100% 。会阴切开率在美国为 62. 5% ，欧洲为 30%，阿根廷几乎常规用于所有初产妇的分娩。我国会阴切开率为 60%，初产妇可达 80%
［4］。目前观点认为，会阴侧切对盆底组织是否有保护作用有待进一步研究。随着人们生活质量的提高，SUI 在社会中愈发受到关注。妊娠与分娩对女性盆底功能的影响使得 SUI 在产后愈发受到重视。本研究中两组产妇
分娩前 SUI 的发生率分别为 35% 和 30%，与国外报道一致。产后 SUI 多处报道不尽相同。Thom等［5］报道，产后 3 个月压力性尿失禁发生率为33% 。Frederice 等［6］报道，产后 2 月尿失禁的发生率很低，尿失禁症状和盆底功能损伤没有相关性。本研究结果显示产后侧切组 SUI 发生率( 23%) 明显高于非侧切组( 9%) ，认为侧切对尿失禁有一定的影响。研究发现，侧切组分娩后发生 POP 的发生率( 21%) 与非侧切组( 18%) 比较差异无统计学意义。妊娠和分娩是盆底功能障碍性疾病的独立危险因素。可能与掌握盆腔脏器脱垂诊断指征更加
严格及未进行远期随访有关。Langer 等［7］报道，会阴侧切只是在分娩后近期会造成一定的疼痛。而Doumouchtsis 等［8］报道，阴道疼痛与会阴侧切及阴道助产有关，甚至对性生活及日后日常生活有一
定影响。本研究发现侧切组发生阴道疼痛率( 33%) 明显高于非侧切组( 4%) ，可能与随访时间较近有关，患者现在继续随访中，以确定其远期影响。会阴疼痛原因可能与侧切术中部分神经损伤及缝合术中解剖复位不精确，产妇个人心理改变如侧切术后恐惧有一定关系，但近期疼痛对产妇的日常生活已经产生了负面影响。盆底肌肉包括以肛提肌为主的肌肉群，分为Ⅰ类肌纤维和Ⅱ类肌纤维，Ⅰ类肌纤维属于盆腹腔的支持系统，Ⅱ 类肌纤维属于盆腹腔运动系统［2］Dietz 等［9］报道，会阴侧切对Ⅰ类肌纤维和Ⅱ类肌纤维盆底肌力及疲劳度有一定的损伤。本研究结论与其报道一致，但盆底肌电生理的结果增加了数据客观性和可信性。分娩后部分侧切和非侧切组产妇虽无盆底障碍系列临床症状，但细胞电生理和生物力学损伤均重于非侧切组，所以对盆底功能指标异常者应给予相应的治疗，以预防盆底疾病的发生发展。盆底超声检测中有很多客观指标辅助诊断和预测盆底功能障碍性疾病，如 PUVA、UVJ-M、盆隔裂孔及肛提肌。陈华等［10］认为 PUVA 和 UVJ-M是辅助诊断盆底功能障碍性疾病尤其是 SUI 特异度、敏感度、正确率和阳性预测值均较为理想的指标，临床容易掌握。本研究中发现侧切组 PUVA-r，PUVA-s 和 UVJ-M 损伤分别显著重于非侧切组，证实侧切较非侧切对盆底结构损伤更为严重。分娩
后近期部分产妇虽临床没有盆底功能障碍症状，但这些潜在结构损伤无疑为盆底疾病发生发展埋下隐患。会阴切开术是切开会阴组织以扩大外阴口的手术，以利胎儿顺利通过产道，确保母儿不受产伤，其中会阴侧切是最为常见的术式。但该术式会损伤部分盆底结构，包括阴道黏膜、会阴皮肤及皮下组织、球海绵体肌、会阴浅及深横肌、部分肛提肌及其筋膜。Chan 等［11］研究指出，鉴于中国女性初次分娩后盆底肌损伤概率过高，建议对侧切女性盆底肌的影响进行更深入持久的研究。Ber-tozzi 等［12报道，会阴侧切对女性健康有保护作用，经历会阴侧切、体验过会阴侧切症状的女性在产后 1 年或更长的时间内会有更良好的身心状态。但该项研究只是问卷统计，缺乏相对客观数据，难以令人信服。本研究证实，会阴侧切较非侧切对盆底肌功能、结构均产生显著的影响，部分产妇分娩后近期即出现盆底功能障碍性疾病，这对产妇、家庭及社会都是一种负担。我国初产妇侧切率高达 80%，个别地区远高于这个数字。分娩中积极处理产程的同时，应严格掌握会阴侧切指征，避免不必要的会阴侧切给个人、家庭及社会造成的经济负担及后续不良影响。
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( 2012 －11 －10 收稿 2013 －01 －10 修回)