医学科普
发表者：宮喜双 人已读
谭先杰
关键词:宫颈肿瘤;宫颈上皮内瘤变;筛查;指南
Keywords:cervicalcancer;cervicalintraepithelialn
中图分类号:R71 文献标志码:C
·654·中国实用妇科与产科杂志2010年9月第26卷第9期
作者单位:中国医学科学院北京协和医院妇产科,北京100730 以免引发不必要的担心和焦虑、过度监测和侵袭性 对于接受过治疗的CIN2、3患者,也可采用检测HPV随诊。 为ASC-US,可12个月后再复查。如果随诊发现HSIL 术后4~6个月应行细胞学检查和ECC。
电子信箱:tanxj_pumch@yahoo.com
预防和早期发现宫颈癌的关键在于有效的筛查和对癌
前病变的正确处理,美国妇产科学会(ACOG)、美国癌症学
会、美国国家癌症综合网和英国国民医疗保健系统都发表
过有关宫颈癌的筛查指南[1-4]。2009年ACOG发布了宫颈
细胞学筛查的最新通告[5]。之前2006年美国阴道镜和宫
颈病理学会(ASCCP)对宫颈细胞学异常结果和宫颈上皮
内瘤变(CIN)处理指南进行了更新[6-7]。本文对这两个指
南进行简要解读。
1 宫颈细胞学筛查
1.1 宫颈细胞学的筛查方法和诊断报告 宫颈巴氏涂片
在过去70余年中一直是宫颈癌筛查的主要方法。近年来,
宫颈薄层液基细胞学检查(TCT)被引入到宫颈癌筛查中,
它能显著提高标本的满意度和宫颈异常细胞的检出率,逐
渐取代巴氏涂片成为宫颈细胞学检查的主要方法。
目前宫颈癌细胞学筛查的诊断报告均采用国际妇科病
理学会TBS(TheBethesdaSystem)2001分级,不再沿用巴
氏分级[1-4]。诊断报告首先将宫颈细胞学标本分为满意和
不满意两类,对于不满意标本注明原因并建议复查。然后
报告是否存在滴虫、霉菌、支原体、放线菌和人乳头瘤病毒
(HPV)等病原体感染。最后将诊断结果报告为以下几类:
阴性(即无上皮内瘤变和癌细胞,包括正常范围和良性反
应性改变),意义不明的不典型鳞状细胞(ASC-US),不除外
高度病变的不典型鳞状细胞(ASC-H),低度鳞状上皮内病
变(LSIL),高度鳞状上皮内病变(HSIL),鳞状细胞癌、不典
型腺细胞(AGC)、腺癌。
1.2 筛查起始时间 ACOG最新通告指出,宫颈癌细胞学
筛查的起始年龄不应早于21岁[5]。做出如此改动的原因
在于,尽管青少年和年轻妇女中HPV感染很常见,但大部
分在1~2年内会被机体清除,同时这一人群中浸润性宫颈
癌的发生率很低,故不推荐在低于21岁的女性中进行宫颈癌筛查,
检查。
1.3 筛查间隔 ACOG最新通告提出,对于没有CIN和宫
颈癌高危因素的妇女,筛查不必过于频繁。对于21~29岁
的妇女,每2年筛查1次。对于30岁以上的妇女,如果连
续3次宫颈细胞学筛查阴性,可延长为每3年1次[5]。但
是,如果存在CIN或宫颈癌相关的高危因素,则需要缩短
筛查间隔。这些高危因素包括:人类免疫缺陷病毒(HIV)
感染、免疫抑制状态(如肾移植术后)、胎儿时期母亲使用
过雌激素、因CIN2、3或宫颈癌接受过治疗等。具体而言,
对于HIV感染妇女,在被诊断为艾滋病的第1年内应接受
两次宫颈癌筛查,随后每年1次。对于因CIN2、3或宫颈癌
接受过治疗的妇女,在治疗后的至少20年内应该每年筛查
1次[5]。
1.4 筛查终止时间 ACOG最新通告提出,对于65岁以
上或70岁以上的妇女,如果连续3次筛查结果正常,并且
在近10年中检查没有发现过异常,可以停止筛查[5]。但对
于有CIN或宫颈癌高危因素、而且宫颈仍然保留的妇女,
则不设年龄上限;对于既往无高级别宫颈病变,因其他良性
妇科疾病而非宫颈的问题(如子宫肌瘤或卵巢良性肿瘤)
行全子宫切除,病理证实无宫颈病变的妇女,术后可停止筛
查;但是,如果患者因CIN2、3甚至更重的病变切除子宫,则
术后仍应筛查。可以延长筛查间隔,但没有终止时间[5]。
2 关于HPV检测和HPV疫苗
2.1 HPV检测 HPV有100多种亚型,仅高危型HPV才
引起宫颈病变和宫颈癌,因此HPV检测应该针对高危型。
目前认为杂交捕获二代(HCⅡ)的HPV-DNA检测是最准
确的HPV检测方法。一般认为,HPV检测有以下用
途[1-5]。(1)分流:对于21岁及以上的妇女,当宫颈细胞
学诊断为ASC-US时,如果HPV阳性,推荐阴道镜检查,阴
性则3~6个月复查宫颈细胞学。对于65岁以上的老年妇
女的LSIL,也可通过检测HPV做类似分流。(2)随诊:对
于细胞学诊断为ASC-US、ASC-H、LSIL或AGC而阴道镜活
检为阴性或仅为CIN1的妇女,可用HPV检测进行随诊。
与宫颈细胞学筛查类似,不建议在21岁以下的年轻妇女中
行HPV检测,如果无意间进行了检测,其结果也不作为后
续处理依据。
2.2 HPV疫苗 HPV疫苗分为治疗性和预防性疫苗,目
前上市者均为预防性疫苗。四联HPV疫苗Gardaci是美国
食品与药品管理局批准的第1个HPV疫苗,能预防HPV16
和18亚型引起的CIN。目前认为其有效免疫期至少5年,
适用于9~26岁的女性[3,5]。但接种疫苗的最佳时机是妇
女有性接触之前,有性生活后其免疫效果大为下降,故推荐
11~12岁的女孩常规接种HPV疫苗[3,5]。需要强调的是,
即使接种了疫苗,妇女仍应接受宫颈癌筛查。
3 阴道镜检查和活检、宫颈管诊刮
ACOG和ASCCP均认为宫颈细胞学检查是宫颈癌的
初始筛查手段,仅在有指征的妇女中进行阴道镜检查。关
于阴道镜检查,ASCCP认为有几点需要强调[6]:首先要明
确阴道镜检查是否满意(即是否完全暴露移行带)并对异
常改变进行描述,其次是在阴道镜指导下对可疑病变进行
多点活检,最后要根据阴道镜检查是否满意和年龄决定是
否行宫颈管诊刮(ECC)。ASCCP指南对以下人群分别进
行了讨论[6]。
3.1 21岁及以上的非妊娠妇女(称普通人群) 对于宫颈
细胞学报告为ASC-H、LSIL、HSIL的妇女,无论HPV阳性
与否,均推荐行阴道镜检查和活检。对于报告为ASC-US
的妇女,有3种可选措施:一是通过HPV检测进行分流,阳
性者行阴道镜检查,阴性者3~6个月后复查细胞学;二是
直接行阴道镜检查;三是观察并治疗潜在的炎症后6个月
复查细胞学[6]。
对宫颈细胞学报告为AGC的妇女,均推荐阴道镜检
查,并视情况行ECC或诊断性刮宫。如果患者<35岁且无
子宫内膜高危因素,ECC即可;如果患者≥35岁,或有子宫
内膜癌高危因素、不正常阴道出血、发现不典型子宫内膜腺
细胞,则应诊断性刮宫[6]。
3.2 妊娠妇女 一般认为妊娠期行宫颈细胞学检查是安
全的,但阴道镜检查和宫颈活检需要慎重,ECC在妊娠期则
属于禁忌。对于妊娠期的ASC-US,可推迟到产后6周再行
阴道镜检查;对于妊娠期的LSIL,可行阴道镜检查,也可推
迟到产后6周进行。对于妊娠期的HSIL或更重病变以及
AGC,推荐阴道镜检查。如果阴道镜检查怀疑CIN2、3或宫
颈癌,则需行宫颈活检[6]。
3.3 绝经后妇女和免疫抑制状态的妇女 对于绝经后妇
女的LSIL,可通过HPV-DNA检测进行分流。对于绝经后
妇女的其他类型的细胞学结果,推荐阴道镜检查和ECC。
HIV感染和肾移植后有免疫抑状态的妇女,阴道镜检查指
征同普通人群。
3.4 年龄<21岁的女性 对于21岁以下妇女的ASC-
US,每年1次宫颈细胞学复查即可。如果在第12个月随诊时仍
或更高级别病变,则需要阴道镜检查。如果在第24个月复
查时仍为ASC-US或更重的病变,也需要阴道镜检查[6]。
4 阴道镜活检诊断CIN的处理
对于阴道镜活检诊断CIN的处理包括破坏受累宫颈
组织的各种物理方法(宫颈冷冻、激光、电烙、冷凝等)和切
除部分宫颈组织的手术方法(宫颈锥形切除,简称宫颈锥
切),全子宫切除不能作为CIN的初始治疗。在选择处理
措施时,除了CIN级别外,还要结合细胞学诊断结果以及
阴道镜检查是否满意综合考虑。
4.1 阴道镜活检为CIN1的处理[7]
4.1.1 细胞学报告为ASC-US、ASC-H或LSIL 推荐随诊
观察:可以每12个月检测1次HPV,也可以每6或12个月
重复宫颈细胞学检查。如果随诊发现HPV阳性,或细胞学
发现ASC-US或更重的病变,推荐再次阴道镜检查。如果
随诊表明HPV阴性或两次连续的宫颈细胞学正常,患者可
回归到常规的宫颈细胞学筛查中。
对于持续性CIN1(持续时间超过2年),可以继续观
察,也可给予治疗。如果给予治疗,应参考阴道镜检查是否
满意来选择治疗措施。对于阴道镜检查满意的患者,物理
治疗或宫颈锥切均可。对于阴道镜检查不满意、ECC提示
CIN、或因宫颈病变接受过治疗的患者,推荐宫颈锥切。
4.1.2 细胞学报告为HSIL或AGC 推荐宫颈锥切,尤其
对于阴道镜检查不满意者。对于阴道镜检查满意且ECC
阴性的患者,可以短暂观察(1年),每6个月进行1次细胞
学和阴道镜检查。如果第6个月或第12个月随诊时仍为
HSIL或AGC,应行宫颈锥切。如果该两次连续的细胞学检
查正常,患者可回归到常规筛查中。
4.1.3 特殊人群的CIN1 对于青春期妇女的CIN1,每年
进行1次宫颈细胞学筛查即可。如果在第12个月随诊时
发现仍为HSIL以上的病变、或在第24个月随诊发现为
ASC-US或更高级别病变,则需要行阴道镜检查。妊娠期妇
女的CIN1可暂不处理。
4.2 CIN2、3的处理[7]
4.2.1 普通人群的CIN2、3 对于阴道镜活检组织学诊断
的CIN2、3,推荐给予治疗,而不仅仅是随诊观察(孕妇除
外)。如果阴道镜检查满意,物理治疗和宫颈锥切均可(孕
妇除外)。如果阴道镜检查不满意,则应宫颈锥切。对于
复发性CIN2、3,如果患者有生育要求,可再次锥切;如果无
生育要求,可行全子宫切除。
对于CIN2、3治疗后的随诊,可以每6个月检测1次
HPV,也可每6个月进行1次细胞学或者细胞学联合阴道
镜检查。如果随诊发现HPV阳性,或者发现ASC-US或更
高级别的病变,则需要再次阴道镜检查。对于HPV阴性,
或者两次连续的细胞学检查正常的患者,推荐在随后20年
中每年做1次宫颈细胞学筛查。
对于宫颈锥切切缘阳性、或同时进行的ECC发现有CIN2、3的患者,
对于复查中有阳性发现的患者,应再次锥切。如果无法再
次锥切,可行全子宫切除。
4.2.2 特殊人群的CIN2、3 对于青春期妇女的CIN2,首
选随诊观察,但也可给予治疗。对于明确诊断为CIN3或阴
道镜不满意的青春期妇女,应给予治疗。然而,如果阴道镜
检查满意,也可进行为期两年的密切观察,每6个月进行1
次细胞学和阴道镜检查。如果随诊期间疾病进展(细胞学
发现HSIL或阴道镜提示高级别病变),则需要重复活检。
如果患者两次连续的细胞学和阴道镜检查正常,则可回归
到常规的宫颈细胞学筛查中。如果在随诊中再次发现
CIN3或持续时间超过24个月,则推荐给予治疗。
对于阴道镜活检组织学诊断为CIN2、3的孕妇,除非高
度怀疑浸润癌或孕妇即将足月可考虑宫颈锥切外,可以每
12周重复1次细胞学和阴道镜检查。如果随诊中病变进
展或提示浸润癌,可重复活检,或者暂不处理,推迟到产后
6周再处理。对于妊娠期发现的CIN2、3,均应在产后6周
重新对宫颈进行检查。
综上所述,最新的ACOG和ASCCP指南认为,宫颈癌
细胞学筛查起始年龄不应早于21岁,终止年龄为65~70
岁;21~29岁妇女每两年进行1次细胞学筛查,30岁以上
妇女每3年1次;HPV-DNA检测对于ASC-US的处理具有
分流价值;阴道镜检查和ECC应在有指征的妇女中进行,
主要基于宫颈细胞学诊断、年龄和HPV感染状态;阴道镜
检查中应强调检查是否满意,并在阴道镜指导下进行多点
活检;对阴道镜活检诊断CIN的处理包括随诊观察、物理
治疗和宫颈锥切。读者可登录ACOG网站(www.acog.org)和ASCCP网站(www.asccp.org)获取最新信息。
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(2010-06-20收稿)
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发表于：2014-01-16
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