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医学科普

医生众说纷纭,到底该听谁的

发表者:龚晓明 1226人已读

 

这是一个病人苦恼的问题,为了看一个疾病,各家医院找专家,到最后却是发现专家一个人一个意见,颇让人苦恼。好大夫工作室妇产科龚晓明

要回答这个问题,我还是想要去阐述现阶段的医学是什么。

有人说医学是科学,有人说医学是艺术,我认为医学有一半的科学一半的艺术。现代医学的发展是在经过数百年对人体解剖、生理、生化、病理、基因等了解的基础上建立起来的一个学科,但是深奥的人体,我们对它的了解却是远未达到真相。有些疾病我们不知道他们怎么发生,会如何进展,与什么有关,该如何治疗。在医学的实践过程中,很多代的人努力在探索了解疾病,探索新的治疗手段,通常情况下,为了治疗一个疾病,前人可能已经摸索出很多的治疗方法来了,但是哪一种方法最佳,却是需要进行一些研究才可以得出结论的。

现代医学已经从过去的纯粹的个人经验医学过度到了循证医学的阶段,所谓循证,就是要找证据,了解一种检查治疗方案是否比另外一种或者其它的检查治疗方案更优,要回答这个问题,通常是需要设计一个随机对照研究,把罹患同一疾病的病人以一个群体来进行研究的,如果存在着A方法和B方法,那么会把一些病人随机分配到A方法,另外一些病人分配到B方法那去,经过一段时间之后,对比A方法和B方法的有效性、副作用和安全性,研究中随机的目的是为了减少因为一些研究者主观意识而消除系统偏倚,让结论变得更加可靠。当然,一个随机对照研究的结果可能还不够可靠,还需要多个随机对照研究,然后多个结果汇总在一起,就会形成一个荟萃分析(又称为Meta分析,意思就是将众多研究的结果汇总进行分析)的结果,这样的结论又会相对比一个研究结果更加可靠。因此,从医学研究的方法学上来说,要和患者解释一个疾病到底是采用A方法或者B方法,那么需要做些对比研究和统计分析,万一没有这样的研究结果,那么让医生来回答是A方法好还是B方法好,实际上医生是回答不出来的。一个医生如果客观一点,那么就会把到目前为止,A方法的优点缺点是什么,B方法的优点缺点是什么分别和患者说明,然后告知患者目前没有对比研究的结果,如果医生武断一点,就会告知患者A方法好,遇到另外一个医生,告知B方法好,实际上,谁都不对,谁都不知道哪一个方法更好,在过去以经验为基础上的医学,通常就是以谁的位置更高,谁更老些做定论,但是这样却往往是错误的。

一个好学的医生应该去了解在目前的医学证据库里面有没有针对一种疾病治疗方案最好的证据,如果有荟萃分析的结果,那么直接采用,如果没有,那么需要去检索有没有随机对照研究的结果,再没有,恐怕面对病人的时候就不能太武断,要说得比较保守。

上面的知识显得有些过于理论化了,我们来举一个例子,比如说在早孕期发生阴道出血,诊断为先兆流产的时候,我们要不要采用黄体酮进行保胎治疗,有些医生说我们需要用黄体酮保胎,有些医生说不需要,那么到底是谁对呢?

首先我们看看有没有这方面研究的结论,的确是有的,来自于全球循证医学的Cohrance图书馆的一篇文献:Haas DM, Ramsey PS. Progestogen for preventing miscarriage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 10. Art. No.: CD003511. DOI: 10.1002 / 14651858.CD003511.pub3.是一个荟萃分析的结果,汇总了全球14个研究2158病使用孕激素治疗的结果,结果发现使用孕激素和使用安慰剂是没有差别的(95%可信区间为0.78~1.24,当这个数值横夸1的时候,说明无统计学差异)。

这就意味着在遇到流产的病人,我们过去经验性地认为要进行黄体酮保胎是没有证据根据支持的(习惯性流产的患者在此荟萃分析中有另外的结论,是需要用的)。在国外,这已经是共识,很少有医生使用黄体酮来进行所谓的保胎治疗。

再来看一个例子,对于合并有子宫肌瘤的病人,在怀孕之前是否要处理,什么情况下应该处理,在过去协和的经验普遍认为是当子宫肌瘤大于100px的时候要处理的,也是专家经验,但是通过文献的复习,我们可以找到一篇有关于子宫肌瘤合并怀孕的荟萃分析的结果,Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidence, 发表在Fertil Steril_ 2009;91:1215–23.里面已经将很多的研究的结果进行了汇总,基本上得出的结论是如果是粘膜下肌瘤,在怀孕前需要处理,浆膜下肌瘤怀孕前不需要处理,但是肌壁间肌瘤,对于怀孕是有影响的,影响到了胚胎移植的成功率,增加流产率,但是处理肌瘤是否可以改变妊娠结局,是没有结论的。(有兴趣者可以加微信公众账号龚晓明医生,回复029参考我之前根据此荟萃分析写的科普文章《得了子宫肌瘤想要生育怎么办》一文),在没有对照研究结论的时候怎么办?此时,医生应该比较客观地和患者就目前了解到的各种方法的利弊进行交流,比如说手术的优点是可以减少孕期子宫肌瘤发现变性、流产的风险,但是会增加以后发生子宫破裂的风险,有术后粘连的问题,有手术面临的风险的问题,不做手术有不孕、孕期发生红色变性、产期出现产后出血等问题的风险均要客观地交待患者,我目前也在尝试新的海扶治疗手段,同样没有对比研究的结果,我无法凭想象说哪个好,只能说到目前为止我们看到的结果是什么样,海扶有什么样的风险,什么样的优点,最终仍然是没有对比哪个更好的结果。这是比较客观的阐述。

所以很多时候做医生的,是不知道对比结果的,在没有结果的时候,可以借用经验说哪个更好,但是不能武断地下结论说哪个好或者不好。有条件的研究型大医院应该鼓励患者参与临床研究,为探讨一个问题做些研究,为以后的患者提供一个参考的依据。

作为医生,知识的更新需要及时,因为每年都会有很多的研究结果发表,一些结论会出来,因此就需要医生要学习新知识,国外有些学会会定期更新疾病诊治的指南,学习这些指南是快速地获取证据的途径。医生知识的及时更新是对患者的负责。

作为患者,上网了解一些疾病的知识,建议多参考国外的网站(例如uptodate,wikipediea,专业的文献检索需要查medline),相对于比用搜索引擎检索知识要靠谱得多。

了解医学,了解医学的未知性,也许会帮你更好地看病,更好地获得截止到目前最好的治疗方案。

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上海市第一妇婴保健院

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2014-5-18

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发表于:2016-06-21 22:19

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