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医学科普

对前列腺增生症各项临床检查意义的解读

发表者:龚永光 7542人已读

关于前列腺增生症的临床评估,AUAEUACUA先后制定各自的指南,并将各项检查以其临床意义大致划分为三类(以下以CUA指南为准):浙江大学医学院附属第二医院泌尿外科龚永光
推荐检查项目      可选择性检查项目     不推荐检查项目
初步评估中有重要意义    进一步评估中有重要意义      对诊断意义不大
 
 病史、I-PSSQOL评分         排尿日记                计算机体层扫描
 直肠指检查                 尿动力学检查                磁共振成像
 尿常规                         静脉尿路造影                  
 血清PSA                     尿道膀胱镜检查
 超声检查(包括PVR
 尿流率
 
(一)推荐检查项目
1.病史
了解病程发展过程和各种可能影响排尿功能的疾病、外伤、手术及药物服用史。
 
2.I-PSS评分(国家前列腺症状评分)
    I-PSS评分系统已经广泛应用于临床前列腺增生症患者初步评估中,其由量化的3个储尿期症状指标(尿频,尿急,夜尿增多)和4个排尿期症状指标(尿不尽感、尿流中断、尿线变细和尿流无力)组成,在初步评估患者症状严重程度方面很有帮助,对治疗选择有一定的意义,但该系统也存在一些值得临床医生注意的地方。
1I-PSS评分系统所描述的症状不仅可由前列腺增生症引起,在其他很多疾病中也可以发生,并不具有特异性,因此不能作为诊断前列腺增生症的依据。
2)评分的准确度要受到很多因素的影响,如患者年龄、文化背景、文化层次及依从度性等。如现认为,对65岁以上患者该系统准确度相对较差,这可能和老年患者尿液昼夜形成规律变化和一些疾病(如心衰)的影响有关,使得夜尿增多并不一定因前列腺增生症引起,而且患者往往对尿线粗细和力量的理解有较大差异。
3)评分的高低和其他相关指标,如最大尿流率、前列腺大小及残余尿量等并没有直接的关系。
4)按照评分的高低将症状的严重程度划分为轻( 0-7)、中( 8-19 )、重 (20-35),并且指导治疗方式的选择,但目前认为对于评分在0-7分的患者比较准确,对于8-35分患者其意义相对有限,必须结合其他相关检查。
5I-PSS评分系统在以下两个方面的作用较为可靠:
①对于选择等待观察前列腺增生症患者,评估其疾病进展情况
②评价接受药物或手术治疗的效果
 
3.QOL评分 (生活质量评分)
   QOL评分和I-PSS症状评分的高低并不一定一致,因为QOL评分系统实质评估的是前列腺增生症患者对下尿路症状的容忍程度,并不直接反映其生活质量。患者全身健康状况、
社会活动情况、精神状况等因素都要影响QOL评分的高低,分析结果时应注意。
 
4.DRE (直肠指检)
    该项检查对前列腺增生症患者的初步评估有重要意义,包括前列腺大小、形态、质地及有无结节等。DRE有助于对前列腺大小的初步估计,但往往会低估前列腺的实际体积,特别是对于30ml以上的大体积前列腺。
    DRE对于有LUTS的老年患者前列腺癌的检出也有较重要的作用。研究显示,直肠指诊怀疑有异常的患者最后确诊为前列腺癌的有26-34%。
DRE有助于部分神经系统功能异常的检出。
 
4.尿常规
该项检查目的在于排除其他可能引起LUTS的疾病,其中对尿路感染性疾病的意义最大,提示需要进一步相关检查。实际在其他指南中还包括尿细胞学检查等,排除膀胱肿瘤等可能。
 
5.PSA(前列腺特异性抗原)
 血清PSA水平是前列腺增生症患者评估一项很重要的内容,除可检出前列腺癌外,还有助于估计前列腺体积、预测前列腺生长速度与尿潴留发生风险,以及手术效果等。
 1)对前列腺癌检出
血清PSA水平检测对前列腺增生症患者前列腺癌的检出的价值已毋容置疑,目前认为PSA水平大于4ng/ml就应考虑前列腺癌可能,但将近1/4 前列腺增生症患者PSA水平可能高于4ng/ml同时PSA水平还受其他因素和疾病影响,如年龄、种族、前列腺炎、急性尿潴留,这就降低了PSA筛查前列腺癌的特异性,因此目前开发出多种预测列线图,其结合了PSA水平及其他多个指标如年龄、种族、家族史、DREPSAVf/tPSAPSAD等,降低不必要前列腺穿刺活检。在临床评估前列腺增生症患者PSA水平应考虑到这些因素的影响。
2)评估前列腺体积
     PSA水平和前列腺体积存在正相关关系,通过PSA值可以大致估算前列腺增生症患者前列腺体积。
    Roehrborn等对4627 例前列腺增生症患者的前列腺体积和血清PSA 水平进行了的相关性分析,提出通过PSA 水平预测前列腺体积超过40ml 的大致年龄分组标准为:PSA > 1.6ng/ ml( 50),PSA>2.0ng/ ml( 60), PSA> 2.3ng/ml (70岁)。
    在另一项研究中,Mochtar对前列腺体积超过30ml40ml 前列腺增生症患者PSA水平进行了分析,提出在不考虑年龄因素的情况下, PSA >2.0ng/ml 时考虑前列腺体积>30ml , PSA>2.5ng/ ml时考虑前列腺体积>40ml
    东亚人PSA水平与前列腺体积之间关系与白种人相似,但各指数相对较低。根据一项对571650-79岁韩国人的研究显示,各年龄段前列腺体积大于40ml 前列腺增生症患者对应PSA水平分别为: PSA >1.3ng/ ml(50-60), PSA>1.7ng/ml( 60-70), PSA> 2.3ng/ml (70-80岁)。
3)对前列腺生长速度的评估
   PSA水平能很好预测前列腺增生症患者前列腺未来的生长速度。PSA水平在0.2-1.3ng/ml,1.43.2ng/ml3.3-9.9ng/ml 前列腺增生症患者前列腺生长速度分别为0.7ml/年、2.1 ml/年、3.3 ml/年;PSA大于2ng/ml的患者未来前列腺显著增大的机率高于低于此值的患者。 PSA水平越高,前列腺生长速度越快,前列腺体积越大,前列腺增生症患者未来发生急性尿潴留风险与接受手术治疗的机率也就越大。
4)对急性尿潴留(AUR)发生风险的预测   
    一组大样本多中心随机对照试验研究非那雄胺疗效的资料显示,安慰剂组PSA 1.4ng/ mlPSA <1.4ng/ ml 的前列腺增生症患者AUR 的发生率分别为3.9 %0.5 %
    另一个相似的研究表明,PSA水平与AUR发生风险之间存在着正相关关系,PSA 是预测AUR 的最佳独立变量。
     因此,高PSA 的前列腺增生症患者发生AUR 的风险更大。
 5)对手术效果的评估
     对于有着明确膀胱出口梗阻(BOO)的前列腺增生症患者而言,其手术后的效果往往也比较理想,PSA水平与BOO有关,从而有助于判断手术的预后。
      Laniaodo30249-83岁前列腺增生症患者进行了研究,发现PSA>4ng/ml,BOO存在的机率高达89% PSA<2ng/ml,BOO存在的可能性只有33%
      这对于无法做尿流动力学的基层医院而言,其临床意义是比较大的。
      同时术后PSA监测,也有助于对手术远期效果的评估
 
6.超声检查
    超声检查是对前列腺增生症患者进行初步评估时一项快速、低廉而有效的方法,包括经腹超声(TAUS)和经直肠超声(TRUS),后者更为准确。
 1)前列腺:
①测量前列腺三条径线,可以较为准确地计算前列腺体积大小,确定前列腺有无增生、增生程度和增生部位。
②测量移行区的体积,从而为手术方案的选择提供依据,但当前列腺中叶增生明显时,B超报告前列腺大小往往比实际大。
③当前列腺上下径︰左右径≥0.8且前列腺体积>30ml时提示存在BOO
④通过测量膀胱的重量,有助于评估AUR发生的风险,膀胱重量超过35克前列腺增生症患者发生AUR风险增加13.4倍。
⑤对于三叶均显著增生的前列腺增生症患者,B超可以探测到突入膀胱的前列腺中叶,在患者初步评估中优于其他检查。
⑥有助于前列腺癌等的检出。
2)残余尿测定
    简单、精确而且无创。残余尿>300ml,往往意味着膀胱功能不佳,且手术效果不乐观。残余尿较多患者,不宜采用观察等待;残余尿0-300ml的前列腺增生症患者,通过检测残余尿变化不能反映药物治疗的效果,而且临床很多患者虽然残余尿较多,但并无尿路感染,肾功能不全或其他不适,这也降低了PVR的应用价值。
3)经腹B超还有助于发现上尿路其他疾病。
 
7尿流率
    尿流率包括QmaxQave,以前者意义更大。该项指标可以评估前列腺增生症患者尿路梗阻的严重程度,但由于所有导致膀胱收缩力减弱以及尿道梗阻的疾病都会导致尿流率降低,因此该项检查对于前列腺增生症诊断缺乏特异性,不能诊断BOO,必须结合其他检查。当有LUTS老年患者有正常最大尿流率时,引发症状的很可能是非BPH相关的病因。由于该指标容易受到个体、尿量及外界环境的影响,因此要保证其可靠性,必须为连续(2次)超过150ml以上排尿量情况下的尿流率。
 
(二)可选择检查项目
1.排尿日记
    研究显示前列腺增生症患者自己估计的排尿情况和排尿日记记录的仅有48%的符合率,特别是在那些夜尿在五六次以上的患者。但该项检查价值在临床应用中常未受到足够的重视,实际上排尿日记能够准确提供前列腺增生症患者在自然状态下尿液生成与排泄的情况,有助于了解各下尿路症状间关系,特别是对于夜尿增多和夜间多尿的鉴别等。
    记录排尿日记时间长短并没有一个固定的标准,一般认为24小时已足够。
2.肌酐
此项检查评价前列腺增生症患者膀胱出口梗阻导致肾积水对肾功能的影响,研究显示前列腺增生症患者将近11%可能发生肾功能不全。但实际当患者出现肾功能不全时,一般多已出现大量残余尿、输尿管扩张与肾盂积水,B超等影像学检查已能明确探测到,所以CUA指南认为,只要膀胱排空正常,该项检查并非必须进行。
 
3.尿流动力学
    该项检查对前列腺增生症患者主要具有两方面的的重要意义:前列腺增生症诊断与手术效果的评估。
1)诊断:不仅BPH,任何导致膀胱收缩力减弱或无力的疾病均可导致LUTS(如神经源性膀胱,糖尿病等),LUTS还可见于逼尿肌/尿道括约肌协同失调症,以及非膀胱下尿路梗阻引起的不稳定膀胱等,因此要诊断前列腺增生症,必须首先要通过尿流动力学对膀胱和尿道功能进行综合评价,排除上述疾病,尿流动力学是目前唯一可靠的方法。
2)判断手术效果:高膀胱压+低尿流率前列腺增生症患者手术效果理想,低膀胱压+低尿流率患者手术效果有可能比较好,但这种概率一般较小,这牵涉到患者膀胱功能状态。前列腺增生症患者常常继发膀胱功能异常,如逼尿肌不稳定、逼尿肌收缩无力,部分患者还出现膀胱顺应性变化(高或低顺应性膀胱)。对这部分患者,手术后LUTS还可能一定时间内或长期存在,如果患者有不稳定膀胱或合并低顺应性膀胱,术后仍可能会出现尿频、尿失禁等;如果患者膀胱收缩无力或膀胱顺应性增高,术后排尿费力等仍可能没有明明显改善。因此,尿流动力学检查不仅帮助术者决定手术方式,对于判断术后效果非常重要,同时有利于患者树立正确的心理预期。
 
4.其他可选择检查
1IVU:前列腺增生症伴反复尿路感染、血尿,上尿路结石和
/或积水,欲排除其他疾病时可考虑。
2)尿道造影:尿道狭窄者考虑
3)尿道膀胱镜检:怀疑伴尿道狭窄,膀胱内占位时可考虑。
 
CUA:中华医学会泌尿外科学分会
EUA欧洲泌尿外科学会
AUA:美国泌尿外科学会
 
                    (此文根据本人在“今日泌尿外科学术研讨会”演讲整理,转载请注明出处)

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发表于:2012-04-19 10:58

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