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顾春林

主任医师 教授
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老年肝门部胆管癌32例临床分析

发表者:顾春林 人已读

[摘要] 目的 分析老年肝门部胆管癌的诊断和治疗方法。方法 回顾性研究2000年-2004年收住的32例肝门部胆管癌的临床资料。结果 根治性切除组疗效优于非根治性切除组和单纯内引流组,非根治性切除组优于内引流组。结论 术前正确评价可切除性、术中选择适宜的术式、合理的围手术期处理是提高疗效的关键。江苏省中医院普外科顾春林

[关键词]  肝门部胆管癌  外科治疗  预后

Clinnical anaylysis of hilar cholangiocarcinoma in 32 elder cases

Huozhonghua,Guchunlin,Zhanghonghai,hujun,lvsheng,houlewei,yinpeng.

( general surgery Department of 454 hospital PLA.nanjing 210002 )

[Abstract]  Objective To analyze the diagnosis and treatment methods of hilar cholangiocarcinoma in 32 elder cases.Methods Clinical data of 32 elder patients with hilar cholangiocarcinoma from 2000 to 2004 were retrospectively anaylyzed.Results Redical resection is the best choice,palliatric resection is better than internal draining treatment.

Conclusions Exact preoperative evaluation of resectability,choosing a rational surgical procedure and correct management of perioperative patients are important to prolong postoperative survival time with hilar cholangiocarcinoma.

[Key words]  hilar cholangiocarcinoma    surgical treatment    prognosis

 

肝门部胆管癌是肝外胆管癌的主要类型,占肝外胆管癌的58-75﹪[1]。由于其特殊的解剖位置,易早期侵犯肝门区血管,神经、淋巴及临近肝组织,故预后差。近年来,由于影像

诊断技术的提高,肝门胆管癌的检出率增高。本文报告了作者自2000年6月至2004年12月手术治疗老年肝门部胆管癌32例的经验。

临床资料

1.一般资料:本组32例,其中男20例,女12例,年龄65-89岁,平均74.5岁。

2.临床表现:以进行性无痛性阻塞性黄疸表现者26例(81.25﹪),以胆道感染症状表现者6例(18.75%)。入院时均有程度不同的黄疸。术前胆红素(176-827)ummol/L,平均为409.9ummol/L。SGPT、γ-GT、AKP升高。平均血清白蛋白37.2(24-47)g/L。合并胆道结石7例(21.88%),糖尿病6例(18.75%),高血压、冠心病12例(37.5%)。全组11例经电脑彩色B超联合螺旋CT明确诊断,21例经MRCP明确诊断。

3.临床分型:按Bismuth分型标准:Ⅰ型7例,Ⅱ型4例,Ⅲa型6例,Ⅲb型10例,

Ⅳ型5例。病理检查:高分化腺癌14例,中分化腺癌10例,低分化腺癌8例。

4.手术方法:本组手术切除18例,手术切除率56.25%,其中根治性切除10例(Ⅰ型7例,Ⅱ型3例),姑息性切除8例(Ⅱ型1例,Ⅲa型3例,Ⅲb型4例),单纯内引流14例(43.75%):Roux-en-Y胆肠内引流术9例,T管改作支架内引流5例。

  

本组无手术死亡,术后发生胆漏4例,经引流治愈。右侧胸腔积液4例,切口裂开3例,均经保守治疗治愈。术后1周血清总胆红素降至28-201.1ummol/L,20天后行根治切除患者黄疸基本消退,姑息性切除者黄疸显著减退,单纯内引流患者均有不同程度的减退。根治性切除组生存10-36个月,平均28个月。姑息性切除组除1例因术后并发肺炎,肺功能衰竭而死于术后第3天,余生存6-24个月,平均生存15个月,单纯内引流组生存3-20个月,平均10个月。

   

近年来,肝门部胆管癌发病率呈上升趋势,由于早期诊断困难,肿瘤切除率低,切除难度大,技术复杂,是外科治疗上的难题[2]。对高龄患者更应慎之。我们认为术前正确评价可切除性,术中选择适当的手术方式,合理的围手术期处理是提高疗效的关键。

1 术前评估可切除性:尽管现代影象技术比较先进,但术前准确判定肿瘤能否切除仍很困难[3]。只要无明显的手术禁忌症,应积极行手术探查。即使不能切除还可行姑息性减黄手术,以改善患者生活质量,延长生存时间。一般认为Bismuth分型中的Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型均为可切除型。Ⅳ型病例,如病程短,病变范围局限,仍有切除的可能性[4]。我们体会,术前MRCP检查是至关重要的,可以基本确定临床分型。以下情况认为切除可能性小:(1)双侧二级胆管汇合部同时受累,即BismuthⅣ型中病变范围广泛的病例;(2)门静脉主干受累;(3)病灶对侧肝动脉或门静脉主干受累;(4)肝内多发转移病灶;(5)因伴随疾病而不能耐受手术者。当然,肿瘤能否切除的最终判断依赖术中检查的结果。

2 努力提高根治切除率:根治性切除是治疗胆管癌的最佳方式。本组仅10例获得根治性切除(31.25%),平均生存期比非根治性切除和姑息治疗者有明显延长,非根治性切除疗效优于单纯引流。肝门胆管癌的根治性切除,应完全切除肿瘤及肿瘤上方胆管1cm以上,切除标本病理全周切缘显微镜下无残留癌,肝十二指肠韧带作骨骼化手术,以清除转移淋巴结。目前比较公认的推荐手术方式为:Ⅰ型:肿瘤局部切除;Ⅱ型:肿瘤局部切除联合肝尾状叶切除;Ⅲ型:肿瘤局部切除联合肝尾状叶切除和肝右叶(Ⅲa)或肝左叶切除(Ⅲb);Ⅳ型:内侧肝段切除联合肝尾叶切除术[5]。各种不可切除肿瘤的引流术应以内引流为首选,主要是胆肠吻合术和支架内引流术,其术后患者的生活质量高于外引流。

3 重视围手术期的处理。对高龄胆管癌患者,围手术期处理尤为重要。术前:准备最好一周左右(伴发胆道感染的除外),需补充新鲜冰冻血浆,人血白蛋白,足量维生素(包括A、D、E、K),支链氨基酸,激化液,纠正电解质紊乱和贫血,提高手术耐受性。对于术前患者减黄,何振平认为[6]:多数胆管癌术前不需减黄。术前减黄可诱发肝内感染,加重营养丢失,殆误根治切除的时机。术中:选择术式除根据Bismuth分型外,还应根据病人术前、术中的全身状况,局部条件综合而定;防止低血压,补充有效血容量,保持生命体征平稳;切肝时,肝门阻断时间要﹤15分钟/次,尽量减少肝功的损害。术后:常规使用奥美拉唑,抑制胃酸,保护胃黏膜,防止应急性溃疡出血;应用菲得欣(强力祛痰药)60mg/日和雾化吸入,改善肺功能;观察24小时尿量,注意肾功能的保护;有效的营养支持;加强抗感染,合并肝切除者,用3代头孢菌素加甲硝唑。将并发症降至最低限度。

参考文献

[1] 黄志强,主编.胆道外科[M] 山东科学技术出版社,1999,795-796。

[2] 黄志强.肝门部胆管癌的外科治疗与发展[J].中国普外基础与临床杂志,2003,10:425-428

[3] 郭仁宣,张洁,田雨霖,等.肝门部胆管癌的外科治疗(附136例报告)[J].中华肝胆外科杂志,1999,5:413-415

[4] Cha JH,Han JK,Kim TK,et.al.Preoperative evaluation of Klatskin tumor:accuracy  of spiral CT in detemining vascular invasion as a sign of unresectability. [J]. Abdom Imaging,2000,25:500-507.

[5] Capussotti L,Muratore A,Polastri R,et al.Liver resection for hiar cholangiocarcinoma:in-hospital mortality and long-term survival[J].J Am Coll Surg,2002,195:641-647.

[6] 何振平.重症恶性梗阻性黄疸围手术期处理问题[J].中华肝胆外科杂志,1999,5:405.

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发表于:2008-10-26 10:45

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