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经典问答

细气管肺泡癌,是否还需要第二次手术?

发表者:乔贵宾 人已读

患者:2006年12月一次入院体检时拍ct,发现左肺下叶有类圆形磨玻璃影。因为患者已68岁患有心脏病,没有采取手术治疗。08年11月份至09年的2月份ct观察发现病灶变实,不均匀密度结节影,纵隔窗也有部分显影,无淋巴结转移。2月6日做pet—ct后,显示病灶处呈现低浓聚值(2.1——2.7;正常值为2.5),考虑为周围性肺癌,无淋巴结转移。 今年3月18日作手术,术中冰冻病理报告为良性,病灶为直径1.78cm,做了3cm*4cm的部分切除。然而,七天后大病理诊断出来为:细气管肺泡癌,无淋巴结转移。 乔教授,你出的书《细气管肺泡癌》我已经在网上定购。知道您是这方面的权威,特来请教。如能得到您的回复,十分感激!我想知道的是: 广东省人民医院胸外科乔贵宾
1、由于术中是按良性病灶来切除的,没有实行恶性肿瘤的标准切除下半个肺叶及整个淋巴清扫。医生建议再做一次手术,然而,71岁的老人,患有严重心脏病,我们实在不敢再贸然决定。乔医生,以您对于细气管肺泡癌的研究判断,可否不做第二次手术?或者可以采取观察吗?
2、这样按良性标准切除的手术,是否会导致癌细胞的扩散?
3、我们冒生命危险再做一次手术是否还有价值?
4、下一步可以怎样做合适?跪求乔医生的回复!!!
我已经上传了PETCT,以及06、07、08、09年的CT片,恳请您在百忙中能够察看。万分感谢!!
 
广州军区总医院胸外科乔贵宾:病人情况怎样,心脏不好到什么程度,哈医大的医生如何建议?
 
患者:乔大夫:病人现在术后十多天还有疼痛,不敢打哈气,上楼喘。她心脏病有20年多年,但无心梗病史。心电图显示ST—T段改变,心脏缺血。心脏彩超报告:左心房轻大,左室舒张功能减低。高血压病史20多年。手术病理报告:左肺下叶:细支气管肺泡癌;左肺上叶:炭末沉着,局部后壁血管增多,纤维结缔组织增生;淋巴结:第9组(0/3),第7组(0/3)均无转移。哈医大的外科医生建议可以再做一次手术切掉下肺叶,清扫淋巴,因为当时术中按良性病变做的3、5*4的楔形切除(病灶直径1、78)。后来我们和主刀医生找到病理科,把切除下来的那部分又做了一次切片,这次是沿切缘做的5块切片,显示可以看到有一部分癌组织但是也有一部分正常肺组织。乔大夫:以你对细气管肺泡癌的研究,我们应当怎么做呢?再做一次手术有价值吗?不做第二次手术行不行呢?现在已经是术后第14天了。迫切希望得到您的答复!
 
广州军区总医院心胸外科乔贵宾
1、首先,按照你妈妈现在的情况,即一口气可以上三楼,心肌缺血和高血压再可控制范围内,应该可以耐受左下肺叶切除手术。
2、其次,下肺叶的淋巴结转移90%以上是发生在第9组和第7组的转移,如果按照病理报告看,医生当时也切除了以上部位的淋巴结,也就是说将来发生纵隔淋巴结复发可能性已减少到最低程度。
3、像你妈妈这样的IA期BAC,按照目前日本等国的大组临床资料看,局限切除也可取得非常好的治疗效果,与肺叶切除疗效相似。但前提是切缘一定要够,一定无肿瘤残余,所以建议您多和主刀医生沟通,只有手术台上参与了手术,对这个问题心中才会有数。
4、另外一个非常值得注意的问题是,按照我的经验,像您妈妈这样肿瘤由毛玻璃样变为实性结节的,一半以上已不是完全的BAC,大多为含有BAC成份的腺癌,因为国内目前很多单位没有采用1999年和2004年BAC严格的分型定义,所以容易造成假象,如果为含BAC成份的腺癌预后没有纯的BAC效果好,我建议进行肺叶切除,以减少肺内转移。
5、1995年由Ginsberg领导的美国早期肺癌研究计划就发现,即使是IA期肺癌也应进行标准肺叶切除,以减少复发和转移率。但近年BAC的研究发现,对完全的BAC采用局限切除可取得同样的治疗效果。因此,关键是看病理,如果方便的话您可以借病理切片出来寄给我,我帮您看一下,另外据我的经验这样的病人对靶向治疗敏感,将来如有复发转移,可通过口服药物取得好的治疗效果。
 
患者:太感谢你了,乔大夫,真是没有想到您能够这样耐心地为我们患者解答。所有感谢的话都不足以表达我们的心情!您好!我今天已经把病理切片给您寄去了,一共是两次取材,共16片。拜托您了!内附一张病理报告单和当时的病理申请单抄录。等待您的消息!
 
广州军区总医院心胸外科乔贵宾:已收到,今天初步看了一下,大体来看可认定为完全性的非粘液BAC,应该预后比较好。但不好的方面是有一张片子上似乎存在两个个病灶,有的地方肺泡间隔还有纤维增生,这些都是不好的方面,单从病理的角度看,我认为这个肿瘤不是预后最好的那种。我已将病理照了片,请日本的野口教授和美国的TRAVIS教授指点一下,有结果再通知您。
至于现在术后已经20多天了,需不需要再手术,确实非常难下决心。我的看法是取决于两方面,一是主刀医生,因为只有他知道手术离肿瘤切缘远不远,够不够,如果肿瘤全切掉了,可考虑观察,如果觉得有点不敢保证,还有点不自信,再手术一次,当然你要相信他们对病人手术耐受性的判断,如果他们觉的病人心功能无法耐受肺叶切除,他们不会轻易冒险的。第二个因素是你们自己的意见,因为这种肿瘤虽然生长慢,预后好,但即使切除了肺叶,也有相当多的病人多年后会复发转移,我就有一些这样的病人,所以你们自己家里评估一下病人的情况,如果觉得她平时身体弱,生活质量本身就不高,也就不要再让她遭罪了,以后注意密切随访,如有问题再进行治疗。我也有身体很差的病人无法接受手术,经靶向治疗后现在有3个病人已存活了7、8年,所以最后应该是你们自己权衡这些利弊。由于肿瘤的异质性很大,个体差异很大,现在的证据又不是那么充分,所以我无法给您非常确切的建议,非常抱歉。通过这几次沟通,我想您是一个有医学知识或本身就是医生,您应该知道医学是非常个体化的科学,不管您选择那种方案,结果现在都难十分准确判定。但不管结果如何,我觉得您和家人都应该无憾,因为您现在对这种病的认识很可能多过许多专科医生,即使您选择不手术,而结果又不好,也是因为您考虑了很多人文和伦理的问题,如果病人身体状态很好,您不会这么犹豫。至于结果,有时候不完全与人的主观愿望一致,这就是生命的奇妙。非常感谢您的礼物,多联系!
 
患者:乔大夫: 今天怀着忐忑的心情来上网,内心就像天气一样随时在等待暴风雨的降临!看到您的留言,十分感动。我代表所有的患者向您这样的好医生表示心底最崇高的敬意和感谢!如果我们的医生都能对于学术做到这样的严谨、缜密;对患者这样的推心置腹,发生在我们身边的失误、遗憾就会少很多。我不是学医的,但是久病成医吧。对于细支气管肺泡癌我确实看过很多的资料,最后在今年慕名找到您,这是我们的幸运!在我们这里我们就诊的医院也算是在省内比较权威的了,但是两年多的时间里,几乎没有医生能够在术前根据影像辅助检查准确地判断出这个病,说出这个病的名字;即使在术中冰冻病理时,仍然没有能够做出准确地判断。这不仅仅是患者的悲哀... 乔大夫,我衷心的盼望像您这样拥有好医德和好医术的医生越来越多!我们把内心的感谢化作默默的祝福:健康、幸福常伴您和家人!我们也一定会尽自己最大的努力来面对这个疾病,希望能带给您更多的好消息! 有机会去广州我一定去看望您!乔大夫,我还想再问您三个问题: 1、我母亲现在需要做一些预防性的治疗吗?我想从下周开始给她用点日达仙好不好?还需要用些别的吗?她现在白细胞低(也就4万吧)。 2、您说的靶向药物是什么呢? 3、您提到的经靶向治疗效果较好的那几位患者,他们是压根就没有做手术对吧?我一直有些担心:手术中会破坏癌组织的包裹,导致扩散吗? 很想能够给您发去一个欣慰、坚强的笑脸,那将是患者对医生最好的支持和感谢吧,但是这里没有图表:)。希望您能够感受到!再次遥祝平安、快乐!
 
广州军区总医院心胸外科乔贵宾:刚开会回来,所以未能及时回复,见谅!其实国内大部分医院,包括很多非常出名的医院都是这样,对这个病的认识非常有限,这也是真正促使我写书的原因。关于您的问题:需不需要预防治疗,如果是切干净,不需要。如果没切干净,你们有拒绝手术,需要放疗,甚至化疗。日达仙等如果经济条件允许,可用,但疗效不十分明确。靶向药物是指以易瑞沙,特罗凯为代表的EGFR酪氨酸激酶抑制剂,口服,毒副作用小。如果切干净,现在也不需要。我那几个病人没做过手术,手术引起扩散的几率也非常小。

患者:乔大夫:您好!今早已经收到了寄回的切片,十分感谢您!虽然距离手术已经有一段时间了,但是每每较真地想起来总觉得悲哀和不安。乔大夫,象我们这种情况,应当多久复查合适?而且,有没有这种可能?就是原本是孤立的病灶,如果真的没有切净,复发后会不会成弥漫型的?还是远端转移的可能性比较大?我母亲的这种病是分化程度较好的那种吗?乔大夫,每次在网上给您提各种各样的问题,每次都能得到您的耐心答复,心里既愧疚又感动。请您谅解。祝您:每天都能在繁忙中保持好的心情!
 
广州军区总医院心胸外科乔贵宾:术后复查一般为3-4个月为宜。复发一般最早均为原位复发,所以多注重胸部CT检查。本身BAC这种病也喜欢沿气道传播,发生远处转移的机会小。你妈妈不属于A型BAC,可能是B-C型BAC,虽然治疗效果没A型那么好,但5年生存率也在70%左右。不要过度担心了,放平心态,平时除加强体质外,勤复查,如果有问题,尽快消灭在早期状态。
 
患者:乔大夫:您好!我有问题又来咨询了。我母亲现在术后快两个月了。她感觉两臂肩关节和上臂疼,尤其是手术开口一侧的胳膊不敢抬起过高,另一侧的也疼,但是还能举过头顶。还有昨天出现腰痛(以前摔倒腰部受过伤)。我想问您会不会是不好情况呢?是麻醉的术后反映,还是骨转移呢?我今天看了一篇文章说手术的时候癌细胞会沿血液扩散,所以会转移很快。真的是这样吗?期待您的答复,谢谢!!
 
广州军区总医院心胸外科乔贵宾:估计是术后疼痛,一般传统开胸手术后因切断胸部肌肉,所以上肢抬不起来,需功能锻炼,比如摸墙。
 
患者:乔大夫:您好!我们今天去复查了,拍了CT片。报告单显示:1、左肺斑索影,请于原片对比;2、左侧胸腔少量积液;3、左侧胸膜局限性肥厚。乔大夫,这是什么意思啊?拜托!
 
广州军区总医院心胸外科乔贵宾:应该是术后改变,问题不大,因为是术后第一次CT检查,建议您留作以后对照用,下次检查再与这次对比。
 
患者:乔大夫:您好!今天来到网站,看到您十一期间仍在工作,真是感动,要注意休息,放松心情啊!我妈妈手术后距第一次拍片又过了三个月,该去复查CT了,心情矛盾、忐忑。乔大夫,她现在我感觉状态不是很好,总是犯困,不愿意出去走动。特别是上楼或者是运动稍大了,就发喘,她自己也说感觉气上不来。一般这个病如果有变化会那么快吗?最初都是些什么症状呢?我们这次去医院除拍CT,是否还需要做些其他辅助检查呢?祝您十一快乐!期待您的答复。
 
广州军区总医院心胸外科乔贵宾:要作全面检查,抽血查血常规、肝肾功能、电解质,肿瘤标记物等,除了胸部CT外还要作腹部B超,全身骨扫描,如有头晕头痛等还要作脑部的MR,另外找心内科医生给她调理一下心功能即可。
 
患者:乔大夫:您好!我今天一早已经去做了CT,我尽快把照片给您发去,拜托您给看一下。谢谢了! CT的诊断报告和头三个月是一样的:左肺条索影,与原片比较;胸腔少量积液;胸膜局限性肥厚。本来只想拍片子,那就听您的,做全面的检查。谢谢您了!另外,乔大夫术后怎么看片子左肺叶体积好像缩小了好多,有什么好办法恢复功能呢?
 
广州军区总医院心胸外科乔贵宾:注意有没有肺不张,按道理作楔形切除和肺容积不会很少,可以找手术医生问一下
 
患者:乔大夫:刚刚把这次的肺CT片,给您传过去,还请您在百忙中能给看一下,不胜感激!CT检查诊断意见:1、左肺斑索影,请与原片比较;2、左侧胸腔少量积液;3、左侧胸膜局限性肥厚。另外今天血液检查的结果也出来了,CA-125、CA199都在正常范围内;但是有一项好像是CA-211:6.72(0——3.3)。请您结合片子给看一下,好吗?现在按照您的意见正在医院调理心脏,点滴丹参、汉达舒、川青。还需要做哪些进一步的检查呢?现在看情况还好吗?等待您的答复。
 
广州军区总医院心胸外科乔贵宾:应该问题不大,我看胸部CT与3个月前差不多,应该是术后改变,最好请手术医生看一下,如果条件允许,可以做一次全身PET,一是为了留一个以后的对比资料,二也好让自己放心
 
患者:乔大夫:您好!给您拜个晚年:祝您在新的一年里每天都能有好的心情!好人一生平安!最近,我妈妈去医院通血管,我又让她做了一次检查。现将肺CT片给您传过去,拜托您百忙中能帮我们看看。这次是继去年10月8号之后的检查。同时还做了CEA,CA125,CA211,前两项都在正常值,ca211:3.7(正常值:0—3.3)。现在医院调理心脏,心脏超声显示心包微量积液,乔大夫,您知道这是怎么回事吗?再次万分感谢桥大夫!
 
广州军区总医院心胸外科乔贵宾:片子看起来还和以前类似,但术后近1年了,我还是建议您作全身检查。心包积液应该问题不大,可能是心功能不好引起的。
 
患者:谢谢您乔大夫!如果不做PET的话,全面检查做抽血查血常规、肝肾功能、电解质,肿瘤标记物,胸部CT、脑CT行吗?(腹部B超三个月前做过)。另外,乔大夫帖子里面你的回复,都是很难得的资料和指导,有很多是宝贵的知识点。有时候我还会经常看一遍,经历过每个阶段后再看当时迷茫时候您的指点,理解又不一样。不好意思,发重复了。
 
广州军区总医院心胸外科乔贵宾:还需要进行骨扫描检查

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发表于:2010-02-25 14:27

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