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媒体报道

腰突症的诊疗误区 (转)

发表者:顾钧青 1779人已读

    椎间盘突出症乃是当今世界最为热门的疾病之一,也是我国现在最时髦和最引人注目的一个病。本来是外科病,可是神经科、理疗科、整脊或按摩科、镇痛或麻醉科等医界各科也都蜂拥而上,异彩纷呈,成为各种医疗观点争论最大的一个病。“有意栽花花不开,无心插柳柳成荫”。本文拟对椎间盘突出症的现代诊断和手术治疗问题提出一些反思,并认为中医传统疗法值得重视,  上海市长宁区天山中医医院治未病科顾钧青

1“椎间盘王朝”是怎样形成、发展和衰落的?

    美国外科学家Michael E.Debakey 曾指出:美国现代外科经历了三个“R”,即从“切除”(resection)到“修复”(repair),再到“替代”(replacement)。能够反映这个外科学发展光辉历程的首屈一指就应该是对椎间盘突出症的诊断和手术治疗了!《外科学简史》曰:“1932年12月31日Barr与Philip Wilson首次为一例术前就诊断为‘椎间盘破裂’的患者施行了手术,1933年9月30日他们将观察的结果在新英格兰外科学会上作了报告,从此开始了‘椎间盘时代’。”[1] 1934年Mixter WJ和Barr JS将19例归因于椎间盘髓核突出的腰背痛病人予以手术证实并命名为“椎间盘破裂症”[2]。Mixter提出:“如果没有众多学者在神经外科学、病理学、神经病学和骨科学等诸多方面研究的成果,要集中注意力于椎间盘的损伤及其作为主要的脊柱疾病是不可能的”。这一在医学上的“贡献”,被后人誉为开创了所谓的“椎间盘王朝”(dynasty of the disc)。

回顾西医腰腿痛史:“自古以来坐骨神经痛就与人们相伴,但下腰痛尚未能引起足够重视,因此,《圣经》中未曾提及。1764年一位名叫Domenico Cotugno 的医生对坐骨神经痛给予了经典的描述……”[1]。又据报道:“在第一次世界大战期间腰背痛也是一个少见的病”[3]

“直到上世纪70年代后半叶,腰背痛病人大多经常还到内科诊室就医, 且不太受欢迎,谓之“闹腰(妖)”。而与椎间盘突出有关的坐骨神经痛只有确诊后才敢进行外科手术,任何其他腰背疾患则大多避而不问。通常腰腿痛病人都被推给整脊或按摩医生处理,其他科室似乎没有人对他们有浓厚的兴趣。医生在腰腿痛方面不感兴趣,而在脊柱临床实践中确实也没有多少科学基础。直到80年代随着先进的影像学技术出现、新式脊柱外科技术以及专业脊柱外科医师的培训热潮兴起.,脊柱业才开始繁荣起来。过去作为许多医生负担的腰腿痛病人现在成了发财致富的“金矿”(gold mine.),脊柱协会会员猛增,手术率抵达顶峰,有些地方的增长率达110%以上……而手术不成功突然又变成一个医学难题,好象本身又成为一个新病——手术失败综合症”[4]

  可见“椎间盘王朝”从创建到登峰造极和走下坡路亦有一段过程。

2 椎间盘突出是否以手术治疗最好?

经过70余年的临床实践,对美国开创的这一“椎间盘王朝”又当如何评价呢?

随着X 线造影、CT和MRI等影象学的不断发展,越来越多的报道表明:无症状的人群也有椎间盘突出。据国外资料:用CT检查无症状志愿者的腰椎,其35.4%有椎间盘突出;用MRI检查无症状志愿者的腰椎,40岁以下者突出占17%,40-59岁者占22%,60岁以上者占36%。年岁最老的一组,21%有椎管狭窄而无症状[5]。这仅仅是检查腰椎一个部位,如果检查整个脊椎,则可能比率更高。所以美国《骨科学》将无症状或症状与突出水平不一致的椎间盘突出均列为手术禁忌症(operation should not be done if no pain is present)[6]

有坐骨神经痛症状也不要紧,其自然史表明多能自愈The natural history of sciatica is predominantly that of spontaneous improvement。据Hakelius研究,仅用支具和休息治疗,38%的病人1个月以内即好转;2个月好转占52%,3个月则73%好转。又研究报告(Natural history of lumbar disc hernia with radicular leg pain: Spontaneous MRI changes of the herniated mass and correlation with clinical outcome journal of orthopaedic surgery,jun 2001:其42位病人在症状发作后保守治疗3-12月用MRI扫描,有37位(88%)的突出疝块能有效地回复50%以上(37 out of 42 patients (88 %) showed effective (>50%) reduction of the herniated mass on MRI 3-12 months after the onset of symptoms).又据Saal 和Saal报告::90%以上伴神经根病变的椎间盘突出患者用非手术疗法均可获得成功[6]。“我确信:在最低限度的侵入技术研究领域内经过不断努力一定能找到无损性修复椎间盘的疗法I believe continued efforts in the area of minimally invasive techniques and nondestructive reparative therapies must be sought”。而早在1986年美国新英格兰杂志即谓:“在过去30年,诊断医师的自信、外科医师的热情以及公费补偿的正当性均已大大减少。几乎所有局限性腰背痛的原因都是不确定的,包括椎间盘突出等在内的许多异常病理表现在无症状者的脊柱内都颇为常见,将一次腰背痛的发作归因于一种特别的解剖异常,其确实性也不够有力(tenuous)。只是因为局限性腰背痛中有马尾综合症和明显的轻瘫急需看外科,否则就不应该将局限性腰背痛视为外科疾病。80%以上的病人在2周之内均可以痊愈或明显好转,其他患者之大多数如果能受到积极鼓励或遵守适当的医嘱,不久亦将转愈[3]”。显然这是对过分强调手术治疗椎间盘突出症者的有力鞭笞,也即对“椎间盘王朝”敲响了丧钟!

脊柱乃健康之本。椎间盘是脊柱的组成部分,有助于吸收压力和将应力传递到脊柱help absorb stress and strain transmitted to the vertebral column等重要生理功能。因为生活劳碌,日积月累,天长日久,引起椎间盘有点损伤或突出,甚或有些腰腿痛症状,都属正常现象,无须紧张, 如果因为一点突出便把整个椎间盘“切”、“修”或换成“人工椎间盘”,破坏脊柱的稳定性,犹如打开潘多拉盒子(pandoras box)[注:《希腊神话》宙斯让潘多拉带给厄庇墨透斯的一只盒子。潘多拉擅自把它打开,里面装的各种祸患一齐飞出。现转义指一切灾祸的来源],那就得不偿失,从此就会给病人带来无穷的祸患。现代影象学的发展,诊断“椎间盘突出”者越来越多,因此对其必须有一个清醒的认识。

3 美国治疗椎间盘突出症的技术是否就很高明?

“今天,照亮人类世界的有两样东西,那就是天上的太阳和地上的美国”( 王澄)。当今中国对美国文明盲目顶礼膜拜的何止一个张功耀!

当前国内关于椎间盘突出症的诊断和治疗,可谓问题多多,医患纠纷或事故也屡见不鲜。有些人一旦诊断有“椎间盘突出”就非常紧张,以为是患了“不死的癌症”,东奔西跑乱求医。有人经保守治疗症状已完全消失,可是CT复查仍有“突出”,便认为“无效”,错误地认为:只有“手术摘除髓核”那才是“根治”、没有症状也愿挨一刀!“美国的设备”、“美国的技术”!有些医疗单位利用病人对椎间盘功能的无知,在“椎间盘突出”这一点上大作什么“啥法治椎间盘突出最好”的广告,公然无视椎间盘突出症绝大多数可以自愈的事实,把破坏椎间盘组织的微创疗法鼓吹为最好的治疗方法:“通电后经过低温消融,髓核汽化吸收、冷却固缩”“目前应为首选”!或“以臭氧髓核消融术为例,采用细针穿刺到椎间盘内,注射少量臭氧气体使髓核组织脱水萎缩,达到使椎间盘减压的目的”!声称:“医院在治疗颈、腰椎间盘突出方面,已形成了‘保守、微创、开放’系列化服务,涵盖了溶核、切吸、臭氧(O3)、椎间盘镜、二重叠、三重叠……治疗方案”,把破坏正常的椎间盘髓核组织当成首务,而且,这种“专治椎间盘突出的分院”还是“医疗保险及中国平安保险定点医院”, “ 该技术从2006年6月1日起列入甲类单病种结算项目(医保报销)”,这医保部门岂非是在助纣为虐?如果推而广之普及到全国于国于民有何后果?

那么美国专家又是如何看待手术呢?美国Michael E Goldsmith博士曰:“脊柱外科领域中,腰椎术后持续疼痛或疼痛复发是一个颇具挑战性的课题。……现在,大约有15%的下背部手术患者经过初次手术后症状没有完全缓解,这使得脊柱翻修术逐年增加。虽然85%的患者于初次手术后症状改善,而二次手术后的缓解率仅为50%,每次相继手术的改善率更是持续下降。这些数字说明了避免不必要手术的重要性。”[7]就椎间盘手术而言,现在即使在美国,手术的指征也要求很严。许多骨科医生已逐步习惯于在常规的指导方针(guideline),即AAOS/北美脊柱协会关于下腰痛的诊断与治疗列表下进行治疗[8]。美国《SPINE》杂志提出:“脊柱协会必须立定足跟。由NASS领导的脊柱协会必须应用其知识、经验和脊柱协会积累的资源建立新的脊柱医疗模式。新模式必须建立在保证质量和能有效地救助病人之上。不必要的外科手术必须限制,要减少并发症和限制再手术率。……依余之见,新脊柱医疗模式应该聘用特别培训的非手术专家作为肌肉骨骼系统疾病诊治的看门人(gatekeeper)。该医疗体系建议:对于肌肉骨骼系统疾病的初级医疗要先找非手术专家,他们会处理好病人;经专业训练和有经验的脊柱外科医师只有在有外科手术指征时才看病人,并由非手术专家来决定。非手术专家可以是特别培训的理疗医师、矫形外科医师、神经外科医生、神经病专科医生或风湿病医生。这个单独的特别有掌管枢纽作用的训练是绝对必要的”[4]

   凯博文博士在其《谈病说痛——人类的受苦经验与痊愈之道》一书介绍一位美国警官霍华?哈里士患腰背痛的痛苦经历:“他看过几打医生,几乎每一科都看过:骨科医生、神经外科医生、神经科医生、麻醉科医生见太太专家、内科医生、家庭科医生、康复专家……其他卫生专业人员:开业的护士、康复治疗师、针灸师、医疗催眠师,以及生物反馈疗法、静坐、行为医学、按摩、水疗方面的专家。他上过疼痛诊所、疼痛教室和疼痛聚会,他读过腰背痛方面的医学与自助书籍。哈里士警官在脊柱上动过四次大手术,且每次都有更坏的感觉,正担心害怕地打算做第五次手术”。结果因腰背痛而搞得“整个生活就是疼痛”。……[9]

   开始治疗不当,遗留祸患无穷也!

4怎样看待“椎间盘突出压迫神经根”?

因为CT或MRI检查报告经常有“椎间盘突出压迫神经根”、“压迫硬膜囊”或“压迫脊髓”等诊断,所以就有许多医患者把“椎间盘压迫”当成主要问题。其实,这种“压迫机制”只是一种学说而已。很早以前就有人提出怀疑,如尸体解剖,有些死者的椎间盘突出、后突程度较大,但生前却从来无有腰腿痛病史(Fernströnm)。还有人提出一些其他不同的学说:如Wall(1974)根据闸门控制学说认为“腰椎间盘突出引起疼痛的原理至今一无所知。”Rothman(1977)提出“化学刺激物质是神经根疼痛的一个主要的发病机制,正常神经根受压时不发生疼痛而只是感觉异常;只有炎性神经根受压时才会引起疼痛”。Mashall(1977)提出化学神经根炎学说。Gertzbein(1977)又提出自身免疫学说等。我国学者宣蛰人氏根据自己50多年的临床实践,提出一种新理论和新疗法:“创用了软组织无菌性炎症致痛学说取代传统的机械压迫致痛谬论,在诊断上无视非疼痛因素的腰椎间盘突出物之存在,而以椎管外软组织损害性腰腿痛或椎管内外混合型软组织损害性腰腿痛取代传统的‘腰椎间盘突出症’之错误诊断;在治疗上以定型的腰臀部等椎管外软组织松解术或结合腰骶部椎管内(外)软组织松解术手术取代背离客观实际的‘腰椎间盘切除手术’”[10]。从理论到实践对“椎间盘压迫神经根”学说作出了大胆的批判。

“压迫说”归因于椎间盘突出,主张手术切除椎间盘;“炎症说”归因于神经根炎而主张封闭和用消炎药。事实上有许多外伤不治疗、单凭休息也可以自愈。基于这种常识,在美国多认为“椎间盘突出压迫神经根引起的症状往往对保守治疗效果好,仅某些情况才需要手术Nerve root compression resulting from herniated disks often responds to conservative therapy. In certain cases ,surgery may be needed.”其依赖卧床休息、住院、药物和手术以构成美国的正统医疗模式,约占脊柱病市场份额60%;另外一种非正统模式是整脊,占40%,整脊病人满意率统计记分虽高,可是在身体复康和经济后果方面还不太可靠[4]。那么有没有一种疗法既能愈椎间盘之伤又可以消神经根之炎性水肿从而迅速解除病人之痛苦呢?

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发表于:2010-01-03 21:30

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