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学术前沿

良性前列腺增生症的药物治疗

发表者:郭军 人已读

第十七章 良性前列腺增生症 (摘自:郭  军   常德贵 主编 《中西医结合男科治疗学》人民军医出版社,2002年第一版)

 第三节  治     疗

前列腺增生症的个体差异较大,约一半以上病人停止发展或变化较慢,约30%~40%的病人呈进行性发展,导致严重的梗阻,应该积极治疗,以解除下尿路梗阻,提高病人的生活质量,保护肾功能。其治疗方法有等待观察、药物治疗(包括中医药)、非手术治疗和手术治疗。中国中医科学院西苑医院男科郭军

一、         等待观察

BPH为前列腺的非癌性增大,其病程进展缓慢,许多BPH患者的症状在相当长的时间内很少发展,而且各自耐受症状的程度又极不相同,故只要患者无明显症状,I-PSS≤7,无绝对的手术指征,均可等待观察。

警特性等待并非完全放弃检查及治疗,应密切地进行定期的随访检查,包括病史、I-PSS评分、体格检查、直肠指诊、尿液分析、肾功能检查、尿流率测定 、B超检查等,比较过去症状的发展情况,是否出现了并发症,是否出现了绝对手术指征。

二、药物治疗

(一)中医治疗

1、辨证要点

    (1)细审主证:BPH以小便不畅或点滴不爽甚则小便不通为主要症状,如小便短赤灼热、苔黄、舌红、脉数者为湿热下注;如口渴欲、咽干、咳嗽、气促者,为热邪壅于肺;如口渴不欲饮,小腹胀满者,为热积膀胱;如尿线变细,或时而通畅,时而不通,为尿路阻塞;如老年排尿无力,点滴而下或有尿闭者,为肾虚命门火衰;如小便不利兼有小腹坠胀、肛门下坠为中气不足。

   ( 2)详辨虚实:BPH有虚实的不同,因湿热蕴结、尿路阻塞、肝郁气滞、肺热气壅所致者,多属实证;因脾气不升,肾阳不足,命门火哀,气化不及,多虚证。即使同一中焦病变,也有虚实的不同,中焦湿热下注膀胱,致湿热互结,气化不利属实证;而中气不足,清气不升,浊阴不降导致小便不利者则属虚证。辨别虚实的主要依据:实证多发病急骤,小腹胀或疼痛,小便短赤灼热,苔黄腻或薄黄,脉弦涩或数;虚证多发病缓慢,面色不华或恍白,苔薄,脉细弱。在临床辨证过程中,BPH以虚实夹杂为多见,其治疗可先实,后虚,或虚实同治,达到实祛虚补。

 ( 3)权衡轻重:初起病“癃”,后来转成“闭”的,为病势由轻转重;起病“闭”后转成“癃’的,为病势由重转轻。BPH如见有小腹胀满疼痛、胸闷、气喘、呕吐等症,则病情较重;如见神昏烦躁、抽筋等症,则病情危重。

2、治则治法

本病主要表现为排尿困难,小便不通,故治疗根据“腑以通为用”和“虚则补之,实则泻之”的原则,应着眼于“通”。但因证候虚实不同,而通利之法各异。虚证以补虚为通,实证以祛邪为通。虚实夹杂者则攻补兼施。治虚应以补肾为主,或补肾阳或补肾阴或阴阳双补,使肾之阴阳平衡,开合有度,脾虚气弱者当健脾益气;治实以攻邪为主,或清热利湿,或疏肝理气,或清泄肺热,应注意活血化瘀、祛湿化痰,软坚散结之法的运用,使腺体得以缩小,梗阻程度减轻。在“上窍开而下窍自通”理论指导下,以通下升提肺气的方法可以酌情使用。小便点滴不下,应'"急则治其标",在内服药的同时,采用导尿或针灸、按摩等疗法急通小便,以免变生它证。“通后窍以利前阴”,大便秘结、小便不通的尿潴留急证,也可用攻下之法。本病常有便秘一症,应遵循华岫云所云:"若二便俱闭,当先通大便,小便自利”。临证之时,因本病多虚实夹杂,要善于使用攻消和扶正相结合的方法。处方用药,必需时时顾护正气。

中医药治疗BPH的适应症:患者为轻中梗阻症状,I-PSS≤19分,Qmax≥10ml/s,无残余尿或为少量,无绝对的手术指征的患者。对重度梗阻的患者,或不宜手术者,或手术后仍然有尿路症状者,可辅助中药治疗。对急性尿潴溜者,可与针灸治疗,有较好的效果。

3、辩证论治

(1)湿热蕴结证

症状: 病程为初期,病情轻,尿潴溜或留置导尿管后,或拔出导尿管后,前列腺近期手术后。小便频数,赤热短涩,或点滴不通,终末尿浑浊,或小便时尿道滴白,小腹胀满,口苦口粘腻,或口渴不欲饮,会阴部疼痛,大便秘结,舌质红,舌根部苔黄腻,脉滑数。

治法:清热利湿,利尿通淋。

首选方剂:八正散加减:

木通、瞿麦、车前子、萹蓄、滑石各20g,桅子、泽泻各15g,大黄10g、白花蛇舌草、蒲公英各30g,肉桂3g。

方解:方中木通、瞿麦、车前子、扁蓄通闭利小便;栀子清化三焦之湿热;滑石、泽泻、清利下焦之湿热;大黄通便泻火;白花蛇蛇草、蒲公英清热解毒;生地黄滋养肾阴,共奏清热利湿,通利小便之功。本证在选用大剂清利药的同时,应酌加少量辛热之肉桂,以助膀胱气化功能恢复。

加减:小腹胀满,大便秘结甚者加槟榔12g、枳实12g以行气导滞。少腹挛急、尿急尿痛者加木香9g、琥珀末3g(冲服)、乌药15g行气活血通淋。舌苔黄厚腻者,加苍术、黄柏各10g,以加强其清热化湿之功。若少腹、会阴部疼痛者,加乌药、延胡索、川楝子各10g,以开郁止痛。

备用方药:前列康每日2次,每次5片。热淋清每日3次,每次1包。

(2)肺热壅盛证

症状: 多伴有心肺疾病,常因感冒而使症状加重。小便点滴不通,或点滴不爽或细如线,咽干,烦渴欲饮,伴胸闷气促,咳嗽咯痰,舌质红,舌苔薄黄,脉数。

治法:清肺泄热,降气利水。

首选方剂:清肺饮和葶苈大枣泻肺汤加减:

黄芩、桑白皮、车前子、桅子各l5g,木通9g,茯苓20g,葶苈子、杏仁、桔梗各10g。

方解:方中葶苈子泻肺平喘;杏仁、桔梗苦降以宣降肺气,提壶揭盖;黄芩、桑白皮清肺泄热;车前子、木通、茯苓清热通利;桅子清三焦之热。共奏开上涤下,清肺泄热,降气利水之功。

加减:若舌质红少津,口干甚者,加北沙参,天冬各15g,以润肺养阴。痰多黄稠加浙贝15g,海浮石15g;肺热甚,咳喘明显者加麻黄10g、生石膏20g以清肺平喘;若大便干结者,加牛蒡子10g,生大黄7g,以宣肺通便。若兼鼻塞、周身酸困、头痛者,加薄荷、防风各10g,以解表宣肺。

(3)肝郁气滞证

症状:多见于BPH早期,刺激症状为主。情志抑郁,或多烦易怒,尿频,尿急及急迫性尿失禁,小便不爽,胁腹胀满;或少腹胀痛,多有诱发因素而呈现症状加重。舌质红,舌苔薄白,脉弦急。

治法:疏肝理气,通利小便。

首选方剂:沉香散加减:

沉香、石苇、当归、陈皮、柴胡、白芍各10g,滑石、冬葵子、王不留行各12g,川楝子15g,牛膝、乌药、元胡各20g。

方解:沉香、川楝子、陈皮、乌药、柴胡疏达肝气行气止痛;元胡、牛膝、当归、王不留行活血化瘀;石苇、冬葵子、滑石通利水道;白芍养阴柔肝止痛。

加减:肝郁化之火, 见口苦咽痛、心烦易怒、舌苔黄者,加桅子、夏枯草15g、龙胆草12g清泻肝火;若胁腹胀痛甚者,加郁金12g、香附9g、广木香10g疏肝理气,解郁散结。

备用方药:逍遥丸每日3次,每次6克,柴胡疏肝片每日3次,每次4片

(4)尿路瘀阻            

症状: 多病程较长、久病不愈,梗阻症状为主,或前列腺切除术后。小便点滴不畅,或尿细如线,甚则闭塞不通,小腹及会阴部刺痛,,前列腺肿大,质硬并有触痛,尿流率图呈低平台,舌质紫暗或有瘀点,脉沉涩。

治法:活血化瘀,散结利尿。

首选方药: 通关胶囊(成都中医院大学附属医院男科经验方)加减:

山慈菇10g,桃仁10g,赤芍10g,蜣螂10g,川牛膝20g,车前子10g,木通9g,茯苓20g。

方解:方中山慈菇软坚散结;蜣螂通窍化瘀;桃仁、赤芍活血化瘀,川牛膝引血下行,车前子、木通、茯苓清热通利。全方共奏活血化瘀,散结利尿之功。BPH患者增大的腺体为有形之体,属中医“癥积”范畴。《医林改错》云:“结块者必有形之血也”,即增大的腺体为瘀阻所致,《景岳全书.癃闭》亦云:“……或以败精,或以稿血,阻塞水道而不通也”。所以,瘀血结于下焦,阻塞水道,小便不通为本病的基本病机。这与我们临床所见BPH病人舌质多紫暗或淡暗,苔厚腻或薄腻,脉多弦涩相符。现代医学也已研究证实:BPH患者存在微循环障碍。

备用方药:癃必消胶囊(贾金铭方),每日3次,每次3粒。代抵当丸或桂枝伏苓丸每日3次,每次6克。

(5)中气不足

主证:多为病程长,残余尿多,肾中重度积水或肾功能不全,小腹坠胀,时欲小便而不得出,或量少而不畅,精神疲乏,食欲不振,气短懒言,语声低微,或气坠脱肛。舌质淡,苔薄白,脉细弱。

治法:升清降浊,化气利水。

首选方剂:补中益气汤合春泽汤加减。

党参15g,白术12g,茯苓15g,黄芪20g,升麻6g,柴胡9g,猪苓15g,泽泻12g,桂枝10g,当归10g,王不留行15g。

方解:方中党参、黄芪补中益气;猪苓、茯苓、泽泻健脾利水;升麻、柴胡升举清阳使下陷之气得以升提;白术苦温健脾燥湿,扶助运化;桂枝辛甘温脾化饮。当归,王不留行活血化瘀。

加减:脾胃气虚,兼见腹胀、嗳气,或呕吐腹泻,舌苔白腻者,可加法半夏12g、木香6g、砂仁12g行气降逆。尿涩痛者加车前子10g,琥珀末3g(冲服)以利湿热。

备用方药:补中益气丸每日3次,每次6克;参苓白术丸每日3次,每次6克。

(6) 肾阳虚夹湿夹瘀

症状:小便不利或点滴不爽,夜尿频多,无力排出,或小便自溢失控;面色恍自,神气怯弱,畏寒肢冷,腰膝酸软冷痛,阳事不举,大便稀溏或虚秘,I-PSS评分为中重度,中度残余尿,尿流率图呈极度低平曲线,前列腺压之疼痛。舌质淡或有瘀点、瘀斑,舌苔白腻,脉象沉弱、细涩。

治法:补肾利尿,化瘀散结

首选方剂:济生肾气丸加减:

熟地、山药、山茱萸各20g,茯苓、泽泻各,赤芍、皂角刺各12 g,车前子、川牛膝各10g,益智仁 、王不留行、仙灵脾各15g,肉桂3g。

方解:方中仙灵脾、肉桂温补肾阳,以鼓舞肾气;山茱萸、熟地黄滋补肾阴;茯苓、泽泻利水;赤芍、皂角刺、王不留行、牛膝活血祛瘀,利尿通淋引血下行;车前子利水通淋;益智仁温肾祛寒,缩尿止遗。

加减:肾阳虚畏寒肢冷,腰膝酸软冷痛甚者加制附子9g、仙茅10g;脾虚失运、纳少倦怠者加党参20g、黄芪20g、白术15g健脾益气。大便不通者加肉从蓉、菟丝子各20g以温阳通便,腰膝酸软加川断、杜仲各15g;尿频明显者加金樱子、覆盆子各15g固肾涩尿。若会阴部疼痛,查前列腺体质硬者,加桃仁、当归、红花各10g加强活血化瘀。

备用方药:泽桂癃爽每日3次,每次2粒。一个月为一疗程。现代研究认为该药对丙睾所致小鼠、大鼠前列腺增生有缩小前列腺分泌腺泡体积、减轻上皮细胞增生的作用。能减少家兔残余尿量,降低前列腺指数。明显抑制大鼠棉球肉芽组织增生、抑制大鼠角叉菜胶性足垫肿胀、抑制巴豆油所致小鼠耳廓肿胀。增加小鼠碳粒廓清速率,提高小鼠免疫力。对体外培养金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、伤寒杆菌、表皮葡萄球菌的生长均有明显抑制作用。

(7)肾阴亏耗

症状:多见合并糖尿病的患者,经久不愈。尿少黄赤,尿道灼热,夜尿频数,遇劳即发,或小便点滴而下,无力排出,或伴头晕耳鸣,咽干心烦,手足心热,或潮热,腰膝酸软,舌质红,少苔,脉象细沉。

治法:滋阴清热、化气行水。

首选方剂:知柏地黄丸加减:
熟地、山药、山茱萸各15g,茯苓、丹皮、泽泻各l0g,黄精20g,知母、黄柏各15g,地龙12g,王不留行15g,乌药10g.

方解:肾阴不足,虚火偏亢,下移膀胱,膀胱气化失职而致小便不利。方中知母、黄柏清泻相火,熟地、山药、山茱萸滋肾补脾、固精敛气;泽泻泄热利湿;伏苓健脾利湿;丹皮清泻虚火;久病必瘀,配地龙、王不留行活血通络。本证治疗比较棘手,单滋其阴,有碍利水,但利其水,又恐伤阴,必须二者兼顾。在滋阴利水药中加入少量通阳化气药,才能收效。可用黄柏配乌药,使滋阴不碍利水,通阳以助气化。

加减:若见骨蒸潮热,头晕耳鸣,此为阴虚阳亢,加龟板、鳖甲各10以清虚热。若兼见小便热痛者,加虎仗、白花蛇舌草、连翘各15g,以清热解毒。若前列腺体质硬者,加三菱、赤芍、莪术、鳖甲各10g 以活血软坚;口干渴加天花粉20g清热生津;大便秘结加大黄10g通利泻下。如夹湿者合八正散加减。

备用方药:知柏地黄丸每日3次,每次6克。

(8)湿热瘀阻  多为长期无性生活。排尿困难,小便不利或点滴不爽,夜尿频多;同时伴有小便疼痛、灼热,小腹胀痛,会阴部疼痛不适,偶有睾丸疼痛。舌红或暗,苔黄腻,脉滑数

治法:清热利湿、行气活血。

首选方剂: 前列腺汤

 桃仁、红花各10g, 虎杖、蒲公英、丹参各30g、黄柏、赤芍、泽兰、川楝子各15g

方解:方中虎杖、黄柏、蒲公英清热、解毒、利湿,丹参、赤芍、泽兰、桃仁、红花、川楝子等活血。诸药合用,具有清热利湿、行气活血之功。

中成药:前列通瘀胶囊,每天3次,每次6粒。同时外用前列安栓塞肛,每晚1次,每次1枚。
    (9)痰湿夹瘀  多为体形胖,排尿困难,或尿线细,夜尿频数,射程短,偶有尿道疼痛,前列腺质地稍硬,压痛明显,舌质胖,苔腻,脉涩。

治法:化痰利湿、活血软坚。

首选方剂: 化痰软坚汤(郭军经验方)

陈皮、半夏、贝母各15g、栝楼、生苡仁、夏枯草各30g、昆布、海藻、当归、三棱各12g

方解:方中陈皮、半夏、贝母、栝楼、生苡仁化痰除湿,当归、三棱、昆布、海藻、夏枯草活血化瘀,软坚散结等活血。诸药合用,湿去痰化,结散,达到排尿通畅。

4、单方验方

(1)取嚏或探吐法:用消毒棉签刺激鼻中取嚏,或以皂角粉0.3~0.5克,研细末,吹鼻取嚏,或喉中探吐,使上窍开而下窍自通。本法适用于肺热壅盛证。由于肺为水之上源,司通调水道,下输膀胱之职,如热壅于肺,肺失宣发肃降,水液排泄障碍,遂致小便不通。

(2)贴脐熨脐法:取大蒜1颗,香豆鼓12克,黑山桅9克,加青葱、盐适量捣碎,敷脐部及会阴部,可治因热阻而致尿闭不通者以促进清泄郁热。或用艾叶60克,石菖蒲30克,炒热,布包熨脐。

(3)取田螺2个,葱白15g捣烂,入冰片1g,麝香0.3g,贴敷于气海穴,可急救小便不通。

(4)取栀子10g,黄柏10g,苍术10g,滑石15g,连翘15g,冬葵子l2g,水煎取汁3000m1,热浸(勿烫伤)会阴部及小腹部,可使湿热尿闭者症状缓解。

(5)棕榈根100克,水煎,加红糖适量,连服一周。

(6)生大黄12克,荆芥12克,研末。先服一半,4小时后再服一半,温开水调下。

(7)大黄、芒硝各15克,煎汤,保留灌肠,每日一次。

5、针灸治疗 

(1)体针疗法

对急性尿潴溜有较好疗效,可针刺关元、归来、膀胱俞、阴陵泉、中极等穴。手法由轻到重,每隔1分钟行针1次。对临床BPH采用以下针刺方法,有一定的效果。

①针刺三阴交、阴陵泉、中极、会阴穴等,可反复捻转提插,强刺激。若属本虚者,加肾俞、足三里、委阳等穴。若属湿热加中极、膀胱俞、太溪等穴。

②取穴:第一组:关元、次髎 、三焦俞;第二组:中极、中髎、膀胱俞。

方法:以上腧穴均有调节膀胱的功能,两组穴位可交替使用,中强刺激,补泻兼施。每日或隔日1次,每次15分钟,10次为1疗程。若肺热气滞者,加大椎、肺俞、曲池、合谷,以宣肺泄热,利水开闭。中气不足者,加百会、足三里、脾俞、胃俞、气海,以补中益气,升清降浊。肾阳虚弱者,加命门、肾俞、气海、三阴交以温补肾阳。肾阴亏损者,加肾俞、三阴交、太溪以养阴培元。湿热下注者,加三阴交、小肠俞、阴陵泉以清利下焦湿热。肝郁气滞者,加肝俞、章门、期门、太冲、支沟、阳陵泉以疏肝理气。尿路阻塞者,加三阴交、血海、志室、大溪以疏泄水道。

(2)灸法治疗:多用于虚证、寒证。取穴:神阙(隔盐)、关元、中极等。

(3)耳针治疗:取穴:肾、交感、膀胱、外生殖器、皮质下、尿道、神门。每次选2~3穴,中强刺激,留针15~20分钟。

   6、推拿按摩治疗

(1)本病所致尿闭,可在少腹膀胱区进行顺、逆时针交替按摩,多能获效。

(2)以推、按、揉、震4法并用,取穴中府、玄门、肾俞,采用推法以行气通络,使肺气宣通,水道通调。取穴中府、云门,用摩法以理气和中,活血止痛。取穴尺泽、阴陵泉、膀胱俞,用按法以排尿通淋。取穴气海、中极,用震法以鼓动气机,填补真元,温阳益气。

(3)按摩自疗:①按摩小腹;②斜摩腹股沟;③揉按曲骨穴;④揉按会阴穴;⑤按擦腰骶;⑥按压阴陵泉;⑦仰卧骑车功;⑧仰卧扇型功;⑨转动击腰功;⑩收提会阴部60~100次。前9节平均100次,日2次。注意生活规律,保持大便通畅,3月后可见成效。

(二)西医药物治疗

BPH的排尿症状与以下三方面的病变有关:﹙1﹚增大的前列腺或称前列腺静力因素;﹙2﹚前列腺动力因素:包括前列腺腺体、前列腺包膜及膀胱颈部的平滑肌,平滑肌的肌张力增加将引起不同程度的梗阻症状。﹙3﹚逼尿肌:梗阻发生后,逼尿肌发生部分去神经病变,神经元细胞增大,逼尿肌神经元抑制性收缩增强,肌肉收缩能力减退。

BPH的药物治疗主要是针对尿路梗阻的两个因素即动力因素和静力因素,从而减轻或缓解BPH患者的病情。药物大致可分为三类:α-受体阻滞剂、雄激素抑制药物及其它药物等。一般来说,对轻中度的BPH患者可先用耐受性较好的植物药(如舍利通或通尿灵)治疗;前列腺体积<40ml的有症状BPH,或刺激症状明显但无严重并发症(如尿潴溜、肾功能不全)的患者,则使用或合用α-受体阻滞剂(如特拉唑嗪或坦索罗辛);对中重度的BPH,前列腺体积>40ml,梗阻症状明显且无并发症的患者,采用5a- 还原酶抑制剂保列治治疗,若刺激症状亦明显的患者,尚可合用α-受体阻滞剂。选择药物治疗的患者应定期随访并进行初步评估检查,以了解治疗是否有效,有无副作用,并确定有无需要改变治疗方案的指征。如患者病情稳定,每年至少复查一次。在决定采用某种药物治疗之前,医生应告知患者该药物的优劣。

1、   α-肾上腺能受体阻止剂

    α-受体阻滞剂治疗主要针对平滑肌张力,即针对动力因素。α1-AR 阻滞剂能有效地松驰膀胱颈及前列腺的平滑肌而不影响逼尿肌功能,使尿道闭合压下降,梗阻症状改善,尿路通畅,残余尿量减少,因而可迅速解除BPH梗阻症状,从而预防尿潴留,尤其是对暂时性尿潴留患者更有效。但该类药不能缩小前列腺的体积。

α受体阻滞剂适应症:α-受体阻滞剂主要用于平滑肌增生为主,张力增高的BPH,改善非机械性梗阻(动力因素)所致的排尿困难,患者有轻中度梗阻症状,常因精神紧张、寒冷刺激、膀胱过度充盈及拟交感神经药物应用等情况使梗阻症状加重,增生程度与梗阻症状严重性不完全符合,有少量的残余尿、尿流率不正常、非复发性急性尿潴溜等;不宜手术或不愿手术的患者。其中长效选择性和长效高选择性的α受体阻滞剂如特拉唑嗪和坦索罗辛的半衰期长,起效快,疗效稳定,副作用较少且不严重,为临床常用作一线药物。a-肾上腺能受体阻滞剂可与其他药物联合使用。

α受体阻滞剂根据其作用可分为非选择性、选择性、长效选择性和长效高选择性四类(表2-1)

表2-1  治疗BPH的α受体阻滞剂

药物                            应用情况     半衰期(小时)        每天剂量

酚苄明(非选择性)                  少用        ﹤24                5~10mg,qd

哌唑嗪(选择性)                    应用         2~3                2mg,tid

四喃唑嗪(长效选择性)              常用         12                  1~10mg ,qd

坦索罗辛(长效高选择性)            常用         10                  0.2mg,qd

(1)非选择性α受体阻滞剂:

盐酸酚苄明  5~10mg口服,一天1次,睡前服用。酚苄明无选择性拮抗α1和α2受体,是第一个用于治疗BPH的α受体阻滞剂。用于BPH引起的非机械性梗阻所致的排尿困难,服药后症状在12~72小时内改善。因其副作用较大,动物实验又发现有致癌可能,故近年国外已少用。但是价格便宜,目前在国内仍有应用。对低血压、严重动脉硬化、心绞痛、肾功能不全、胃及十二指肠溃疡病患者忌用。

(2)选择性α1受体阻滞剂:

哌唑嗪    每次l~2mg,口服,一天3次。本品能松弛膀胱颈、前列腺及尿道的平滑肌,而降低前列腺部尿道阻力,缓解非机械性梗阻所致的排尿困难。它不影响α2受体,不会引起继发性心动过速。由于本品还能松弛血管平滑肌,产生降压效应。尤其适用于合并高血压的BPH患者。其最常见的副作用是首次剂量现象,即在第一次服药后出现明显体位性低血压和晕厥。开始0.5mg/每次,缓慢增加剂量,这样可减轻副作用。其它非特异性副作用包括头痛、头晕、嗜睡、恶心、逆行射精等。

(3)长效选择性a1受体阻滞剂:

四喃唑嗪(Terazosin)又称特拉唑嗪(商品名高特灵)  2mg,每日1次,晚睡前口服,开始剂量为1mg。根据效果和耐受性,逐渐加至2~10mg。在国内,四喃唑嗪的常用量为每天2mg,在国外推荐剂量为4~10 mg。停药后需要重新开始服药治疗者,亦必须从1 mg开始逐渐增加剂量。特拉唑嗪是有效的降压药物,且能降低胆固醇和甘油三酯量,升高高密度脂蛋白量。对合并高血压和高血脂的BPH 患者,具有双重疗效, 治疗作用与哌唑嗪相似但较缓和,半衰期为12小时,能有效缓减BPH 患者的动力性梗阻所致的临床症状。

常见的不良反应是头痛、乏力、心悸、嗜睡、体位性低血压等,发生率为10%。这些反应通常轻微,继续治疗多可自行消失,必要时可减量。为了减少某些不良反应,患者应临睡前服用,小量开始及逐渐增加剂量。

Dunzendorfer报告15例BPH 患者先服用安慰剂4周,然后服用特拉唑嗪6个月,剂量从1mg开始增加至10mg ,每天一次,治疗4 个月后,最大和平均尿流量分别增加31%和47%,梗阻症状和刺激症状的评分分别减少62%和31%。Fabricius和Hamuafor(1992)采用随机双盲安慰剂研究,每天口服特拉唑嗪5mg,最大尿流率增加53%,梗阻症状评分减少67%。12例随访1年,9 例随访2年,效力不减。

(4)        长效高选择性a1受体阻滞剂:

坦索罗辛(Famsulosin)(商品名哈乐)  0.2mg每日1次,饭后口服。根据年龄和症状的不同,可适当增减。本品是一种新型的a1A受体阻滞剂,可以超选择性阻断膀胱颈、前列腺腺体及被膜的平滑肌a1受体,降低平滑肌张力,减少下尿路阻力,改善排尿状态,以达到治疗BPH的目的。其不良反应发生率低(⒉7%),偶见头昏、血压下降、心率加快等,偶尔出现恶心呕吐、腹痛、食欲不振及血GOP、GPT、LDH升高。罕见过敏者,出现皮疹时停止服药。并用降压药时,应密切注意血压变化;伴有肾功能减退的患者,应注意观察服药后的状况,如达不到期待效果,不应继续增量,而应改用其他治疗方法。

2、雄激素抑制治疗

激素治疗主要是针对增大的腺体,即静力性因素。前列腺是雄激素依赖性器官,它的生长、结构和功能的维持都需睾丸供给适当水平的雄激素。双侧睾丸切除后前列腺萎缩、细胞凋亡,给予外源性睾丸酮后,前列腺又能恢复正常。睾酮需在5a-还原酶的作用下转化为双氢睾酮(DTH)才能发挥雄激素对前列腺的作用,刺激前列腺增生,而DHT也必须与雄激素受体结合后,才能发挥其生物效应。正常时下丘脑分泌促性腺激素释放激素(GnRH),作用于垂体前叶细胞,使其产生黄体生成素(LH)及卵泡刺激素(FSH)。 LH刺激睾丸间质细胞分泌雄性激素睾酮。睾酮是血清主要的生理雄激素,在前列腺内DHT则是主要的生理活性激素。雄激素对下丘脑和垂体前叶的负反馈作用,以调节GnRH及LH及的释放,使雄激素稳定在一个合适的水平,抑制或阻断这个调节系统的任何一步都将降低血清睾酮水平,从而使腺体缩小或萎缩来减轻或消除机械性梗阻.

雄激素抑制药物的适应症:主要用于前列腺腺体较大,上皮增生为主的BPH患者,体积>40ml,有中重度梗阻症状,少量的残余尿、尿流率不正常(Qmax﹤10ml/s)、非复发性急性尿潴溜等;不宜手术或不愿手术的患者,以改善机械性梗阻(静力因素)所致的排尿困难。

治疗BPH的各种激素疗法中包括GnRH 激动剂、孕激素类、雄激素受体拮抗剂、5a- 还原酶抑制剂和芳香酶抑制剂等,但只有5a-还原酶抑制剂在长期使用时有一定疗效且不良反应较少,可作为治疗BPH的一线药物,但因服药时间长,起效慢,费用高,临床应用受到一定的限制。其他药物均有严重不良反应或疗效不明显,现临床上很少使用。

  ( 1)促黄体释放激素类似物  

抑那通   每次3.75mg,皮下注射,每4周1次。其结构类似自然的LHRH,能与垂体前叶细胞的LHRH受体紧密结合。

该药开始可刺激LH分泌增多,几天或几周后,LHRH受体发生下降调节,对LHRH的刺激转为不敏感,致LH的合成与分泌减少,继之LH停止分泌,睾丸中的Leydig细胞不能合成睾酮,致使血浆中的睾酮降至去势水平(50ug/dl或更低),相当于药物睾丸切除。可使前列腺可减少30%,从而改善BPH的症状与尿流率。

副作用较大,如头痛、发热潮红、阳痿、性欲丧失、乳房增大,长期应用可影响骨密度,致使绝大多患不能坚持服药。停药6个月,前列腺又恢复至原来大小。故只宜用于重症病人。

(2)雄激素受体拮抗剂:

氟硝丁酰胺,商品名缓退瘤    每次250mg,每日3次,口服。

此药为口服非甾体抗雄激素制剂,其代谢后的衍生物能与睾酮及双氢睾酮竞争雄激素受体,使雄激素不能与受体结合而发挥作用,故睾酮水平不受抑制,不影响性功能和性欲。应用3个月或6个月后,前列腺体积分别缩小18%和41%,尿流率分别增加30%和35%。近一半的患者有消化道症状,腹泻尤为突出,54%的患者乳房增大,疼痛、个别病例显示有肝毒性,故不是治疗BPH的理想药物。

(3)5a-还原酶抑制剂:

非那雄胺(Proscar商品名保列治),每次5mg,每日1次,口服,但需用药6~9个月之后才可达到最大疗效。适用于梗阻症状中度至重度,腺体较大,尿流率下降,或不能手术或不愿手术的BPH患者。

人体内有两类5a-还原酶,5a-还原酶Ⅰ位于皮肤及肝脏,而5a-还原酶Ⅱ则存于附睾、前列腺、精囊及肝脏。两者50%的氨基酸等同,保列治为5 a -还原酶Ⅱ抑制剂,常用剂量为5mg /日,能抑制血浆中DHT水平而不影响睾酮,单次给与非那雄胺5~40 mg可使血浆中DHT降低65%,而前列腺内的DHT则可下降80%~90%,引起了前列腺细胞的凋亡,一般腺上皮细胞凋亡快,基质细胞慢,继之前列腺缩小、最大尿流率增加,从而使症状得到改善,明显减少急性尿潴留的发生。

国际上的两组多中心第三期试验研究已证明保列治治疗BPH是安全有效的。治疗组与安慰剂对照组,经5mg/日治疗12个月后,最大尿流率增加1.6ml/秒。而安慰剂对照组为0.7ml/秒,治疗24、36个月后的病人,仍能维持上述效果。保列治显著减少和BPH相关手术的危险性,还显著降低和BPH相关事件的危险性。用保列治6~12个月可减少前列腺体积20%,但延长治疗时间不能使前列腺迸一步缩小,但在4年的治疗期中,前列腺无明显增大。若能长期应用,可望防止BPH进一步发展,使患者免于手术治疗,一般最大疗效半年后出现,停药后症状复发,故应长期服用。但由于该药价格较贵,目前国内专家认为服药一年后,可减半量或隔日服用一次,可供参考。

保列治对半数BPH病人,能显著改善症状,最大优点是安全可靠,无毒性。由于血浆内睾酮浓度未受影响,在绝大多数患者可保持睾酮介导的性功能,故不影响性欲。患者都有良好的耐受性,其不良反应是乳房增大或压痛、皮疹,发生率不超过1%。采用保列治治疗BPH达l2个月者,血浆PSA浓度下降50%,故这类患者作PSA检查除外前列腺癌时,PSA值应乘以2。虽然保列治作用缓慢,保列治与a1-受体阻断剂合用治疗BPH可能比单用的疗效好而快。但保列治仍是一种很有潜力、充满希望的治疗BPH的新药,代表着BPH治疗上真正的突破。最近来自默克研究实验室的报告,新型5a-还原酶抑制剂MK434,能使狗的前列腺体积缩小69%,DHT减少95%,接近狗去势后,前列腺缩小75%,DHT减少98%的水平,比保列治的效果快而强,现尚缺乏临床应用报告。

(4)芳香酶的抑制剂:

雌激素在前列腺的发生中起一定作用。去势的狗,采用雄激素加雌激素比单用雄激素更能促使前列腺增大,雌激素可增加腺内的雄激素受体,应用雌激素后,前列腺内DHT增高,增高的DHT可减少细胞的正常死亡,所以雌激素可能是通过细胞正常死亡的减少间接地使前列腺增生的。睾酮可通过芳香酶转化为雌二醇,使用芳香酶抑制剂后,体内雌激素减少,显著降低血清雌酮、雌二醇,从而使前列腺缩小,尿流率有所改善。其主要作用部位可能在前列腺基质。睾内酯200mg,每日3次口服,3周以上起效。其临床应用不多,效果尚未证实。

采用综合治疗BPH,疗效优于单一药物治疗。我们用a-受阻滞剂与5a-还原酶抑制及中药联合治疗BPH,取得了良好的疗效,在改善梗阻症状的同时,阻止疾病发展,直至前列腺缩小;为提高疗效,可否与芳香酶抑制剂联合应用,不仅针对腺体上皮增生,而且针对腺体基质增生进行治疗,尚需做大量的研究工作。

3、其它药物

治疗BPH的其它药物包括植物药、降胆固醇药、氨基酸复合物等。其中以植物药物应用最广泛,几乎无不良反应而适用于轻中度的BPH患者,但其疗效不甚满意,临床多用其作辅助药物。

(1)降胆固醇药

甲帕霉素,每次1片,每日3次,一疗程为30~60天。前列腺及其分泌物中含有胆固醇,增生的前列腺腺体内为正常的两倍,故推测降低胆固醇的产生或改变其代谢,可影响前列腺增生。降胆固醇制剂的确切作用机制尚不清楚。

(2)通尿灵

通尿灵  每次50mg,每日2次,治疗应持续6周,也可延长至8周。患者对本品耐受性很好,不良反应2%~3%,多为轻微的胃肠道不适,对性功能无影响。

通尿灵来源于非洲洋李干树(非洲臀果树木)的树皮。提取物为暗褐色,有特征性的芳香气味,含有脂肪酸、石碳酸、萜酸、脂肪醇、固醇类、三萜类、维生素E和链烷类。本品为生长因子抑制剂,能减少纤维增生,在前列腺增生病理生理过程和保护膀胱功能方面具有双重功效。用于治疗轻中度的BPH患者。法国、德国及奥地利等8 个中心进行多中心随机双盲对照研究,比较通尿灵和安慰剂对BPH引起的排尿症状的疗效,服药时间为2个月,结果表明通尿灵对残余尿量、最大尿流率、夜尿及尿频等症状的改善明显优于安慰剂。

(3)花粉制剂

舍尼通(裸麦花粉提取物):每次2片,每日2次。

此类药物能阻断DHT与前列腺雄激素受体相结合,并阻断受体作为转录因子发挥作用,进而抑制前列腺增生,但不降低DHT水平,对性功能亦无影响,这种天然纯花粉提取物,没有过敏原,无任何毒副作用。适用于治疗BPH、慢性非细菌性前列腺炎及前列腺痛。欧、美、日地区的临床表明,连续服用舍尼通3个月起效,6个月产生有统计学意义的症状改善,主观症状的改善率69%~76%,客观指标有75%~85%的改善率。

(4)伯泌松   每次160mg,每日2次,饭后服用。

本品是矮小美洲棕榈n-乙烷类固醇提取物,由多种成分组成的混合物。具有抗雄激素、抗增殖和抗炎作用,对照试验表明,在改善BPH症状方面与非那雄胺相似,但不影响内分泌。改善尿频、最大尿流率和剩余尿方面与α肾上腺受体阻滞剂极为相似,有资料表明本品是非那雄胺和α肾上腺受体阻滞剂的有效替代剂。耐受性好,仅有一些轻微的胃肠道症状,如恶心。无禁忌证。

(5)保前列是第三代纯植物复方制剂,为锯叶棕果、一枝黄花及七叶树种子的提取物。选择性到达泌尿系统,有效穿透前列腺脂膜,作用于致病部位;改变、恢复遭受破坏的血管通透性,使血流通畅,减少充血,达到消炎消肿作用;用于治疗前列腺增生和前列腺炎及其所致的尿频、夜尿、尿急、尿失禁、排尿困难、尿淋沥等。

(6)氨基酸复合物

     安尿通胶囊,又称复方氨基酸胶囊,是治疗前列腺增生的复方氨基酸制剂,每个安尿通胶囊含谷氨酸265mg、丙氨酸100mg、甘氨酸45mg,治疗前列腺增生,可以减轻前列腺水肿而改善症状,每日3次,每次2粒。早期有一定的效果,长期服用疗效不明显,目前已很少使用。

(常德贵  张朝德)

 

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发表于:2009-02-28 16:42

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